Ciencias de la salud

Artculo de revisin

 

Fibromialgia: Desde la epidemiologia hasta el laboratorio

 

Fibromyalgia: From epidemiology to the laboratory

 

Fibromialgia: da epidemiologia ao laboratrio

 

 

Vernica Elizabeth Choez-Chiquito I

choez-veronica4706@unesum.edu.ec

https://orcid.org/0000-0002-7121-1820

 

Miguel Gonzalo Menoscal-Mantuano II

mgmm95@hotmail.com

https://orcid.org/0000-0001-9062-6899

 

Yaritza Yelania Quimiz-Cantos III

yaritza.quimis@unesum.edu.ec

https://orcid.org/0000-0002-8107-4129

 

Correspondencia: choez-veronica4706@unesum.edu.ec

 

 

*Recibido: 12 de enero de 2021 *Aceptado: 22 de febrero del 2021 * Publicado: 29 de marzo del 2021

 

 

       I.            Licenciada en Laboratorio Clnico, Carrera de Laboratorio Clnico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Manab, Ecuador.

    II.            Licenciado en Laboratorio Clnico, Carrera de Laboratorio Clnico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal Del Sur De Manab, Jipijapa, Manab, Ecuador.

   III.            Especialista en Medicina del Trabajo, Medica Legista, Diploma Superior en Gestin de Desarrollo de los servicios de Salud, Doctor en Medicina y Ciruga, Carrera de Laboratorio Clnico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal Del Sur De Manab, Jipijapa, Manab, Ecuador.

 

 

Resumen

Este proyecto investigativo tuvo como objetivo determinar las prioridades para el manejo de la fibromialgia, conocer la epidemiologia y los parmetros de laboratorio y diagnstico desde la epidemiologa hasta el laboratorio. El tipo de investigacin fue informativa, de diseo documental. Se realiz una seleccin de artculos cientficos mediante un sondeo terico, incluyendo la indagacin de las bases de datos de revistas cientficas. En primera instancia de los resultados se analizaron los artculos cientficos, entre los hallazgos ms relevantes el dolor fue el principal factor en el diagnstico de FM, seguido de la fatiga, los problemas del sueo, el bajo estado de nimo y los trastornos de memoria. En referencia a las tcnicas teraputicas de tratamiento, utilizadas se encontraron los analgsicos y medicamentos. Acerca del proceso de anlisis de diagnstico en el laboratorio, se encontr un estudio sobre la aplicacin de pruebas isomtricas, que mide indirectamente y registra un esfuerzo muscular especfico del aparato locomotor. El uso selectivo de pruebas de laboratorio se utiliza para excluir otras causas de dolor generalizado, como la polimialgia reumtica y el hipotiroidismo. En conclusin, se identificaron las caractersticas epidemiolgicas de laboratorio, de diagnstico y de salud pblica de la FM. En el cual se evidenci que la FM generalmente se presenta en mujeres de mediana edad como dolor generalizado persistente, rigidez, fatiga, interrupcin del sueo no reparador y dificultades cognitivas, a menudo acompaadas de muchos otros sntomas como ansiedad, depresin, y deterioro funcional de las actividades de la vida diaria.

Palabras clave: Fibromialgia; epidemiologa; laboratorio; diagnstico; salud pblica.

 

Abstract

This research project aimed to determine the priorities for the management of fibromyalgia, to know the epidemiology and the laboratory and diagnostic parameters from epidemiology to the laboratory. The type of research was informative, of documentary design. A selection of scientific articles was made by means of a theoretical survey, including the investigation of the databases of scientific journals. In the first instance of the results, scientific articles were analyzed, among the most relevant findings, pain was the main factor in the diagnosis of FM, followed by fatigue, sleep problems, low mood and memory disorders. In reference to the therapeutic treatment techniques, analgesics and medications were used. Regarding the process of diagnostic analysis in the laboratory, a study was found on the application of isometric tests, which indirectly measures and records a specific muscular effort of the locomotor system. Selective use of laboratory tests is used to exclude other causes of widespread pain, such as polymyalgia rheumatica and hypothyroidism. In conclusion, the epidemiological laboratory, diagnostic, and public health characteristics of FM were identified. In which it was evidenced that FM generally presents in middle-aged women as persistent generalized pain, stiffness, fatigue, interruption of non-restorative sleep and cognitive difficulties, often accompanied by many other symptoms such as anxiety, depression, and functional impairment of activities of daily living.

Keywords: Fibromyalgia; epidemiology; laboratory; diagnosis; public health.

 

Resumo

O objetivo deste projeto de pesquisa foi determinar as prioridades para o manejo da fibromialgia, conhecer a epidemiologia e os parmetros laboratoriais e diagnsticos da epidemiologia ao laboratrio. O tipo de pesquisa foi informativo, de desenho documental. A seleo dos artigos cientficos foi realizada por meio de levantamento terico, incluindo a investigao em bases de dados de peridicos cientficos. Na primeira instncia dos resultados, foram analisados ​​artigos cientficos, dentre os achados mais relevantes a dor foi o principal fator no diagnstico da FM, seguida de fadiga, problemas de sono, baixo humor e distrbios de memria. Quanto s tcnicas de tratamento teraputico, foram utilizados analgsicos e medicamentos. Sobre o processo de anlise diagnstica em laboratrio, foi encontrado um estudo sobre a aplicao de testes isomtricos, que medem e registram indiretamente um esforo muscular especfico do aparelho locomotor. O uso seletivo de testes laboratoriais usado para excluir outras causas de dor generalizada, como polimialgia reumtica e hipotireoidismo. Em concluso, foram identificadas as caractersticas laboratoriais, diagnsticas e epidemiolgicas de sade pblica da FM. Em que foi evidenciado que a FM geralmente se apresenta em mulheres de meia-idade como dor generalizada persistente, rigidez, fadiga, interrupo do sono no restaurador e dificuldades cognitivas, muitas vezes acompanhada de muitos outros sintomas como ansiedade, depresso e comprometimento funcional das atividades da vida diria.

Palavras-chave: Fibromialgia; epidemiologia; laboratrio; diagnstico; sade pblica.

 

Introduccin

El presente artculo cientfico trata un tema sobre Fibromialgia: desde la epidemiologia hasta el laboratorio. Generalmente se busca interpretar el proceso de la fibromialgia para determinar elementos, factores y causas relacionados directamente con el mismo. Dada la relevancia del sndrome este documento se enfoca en una bsqueda sistemtica de la base para identificar artculos relacionados con la fibromialgia e interpretar semejanzas y similitudes de los resultados.

La problemtica con respecto al tema se centra en la causa exacta y la patognesis de la FM que en su mayora son desconocidas. As mismo, se busca conocer los tratamientos efectivos, ya que segn otros estudios realizados es ligero, sin ningn estndar de atencin y con la expectativa de que los sntomas probablemente persistan durante toda la vida. En relacin a los sntomas fundamentales, tambin son componentes importantes de investigacin, en vista de que muchas otras dolencias mdicas y especialmente reumticas, enfatizan la necesidad de abordar la atencin clnica de los pacientes. Por lo tanto, aunque se reconoce a esta condicin principalmente como un diagnstico nico, tambin puede ser una afeccin comrbida asociada con otros trastornos lo que ampla el impacto del estudio de esta afeccin.

Este tema es importante porque durante muchas dcadas, se han realizado esfuerzos para desarrollar criterios de diagnstico para la afeccin que ahora se reconoce como fibromialgia (FM). Dado que los mltiples sntomas y comorbilidades asociadas dificultan el diagnstico, teniendo como consecuencia que an no se diagnostique ni se trate adecuadamente a los pacientes. As como tambin, la etiologa y la patognesis de la fibromialgia an no se comprenden completamente de acuerdo a ello naci la necesidad de plantear un estudio detallado que permita descubrir todos los factores que forman parte del problema.

En contexto, el propsito fue identificar las prioridades e incertidumbres para el manejo de la fibromialgia (FM), as mismo se impulsar a investigaciones futuras. Este artculo se encuentra destinado principalmente a ayudar a los cirujanos ortopdicos que se enfrentan a sntomas de referencia de pacientes afectados por fibromialgia. Tambin se revisan estudios de prevalencia e incidencia asociados a la FM con algunas caractersticas sociodemogrficas de la poblacin y la comorbilidad en relacin con otros trastornos, que pueden ser de inters para el rea de salud.

El objetivo general fue: Identificar las prioridades para el manejo de la fibromialgia desde la epidemiologa hasta el laboratorio.

Y se presentan como objetivos especficos:

                     Identificar los sntomas de fibromialgia para conocer el manejo y tratamiento aplicados a los pacientes.

                     Describir la epidemiologia de la fibromialgia para identificar la prevalencia general de la enfermedad.

                     Desarrollar comparaciones de las variables relacionadas con la fibromialgia para determinar las causas, sntomas y tratamientos de la enfermedad.

 

Desarrollo terico

Antecediendo al tema existen muchos criterios de diagnstico epidemiolgico para la fibromialgia (FM) que incluyen la presencia de sntomas generalizado asociados. Todos estos sntomas deben considerarse para pensar y tomar decisiones clnicas de los fisiatras y reumatlogos que se ocupan de la FM. Sin embargo, dichos cambios pueden observarse en relacin con la poltica fisioteraputica para manejar la FM. De acuerdo a ello se citan los siguientes artculos relacionados con las variables de investigacin.

Un estudio realizado en la Clnica de Reumatologa, Facultad de Medicina de la Universidad de So Paulo, en donde se realiz una evaluacin de la epidemiologia en pacientes con fibromialgia, se evalu a 80 individuos, divididos entre grupos de prueba y control. El grupo de prueba incluy a 40 mujeres con un diagnstico confirmado de FM. El grupo de control estuvo compuesto por 40 mujeres sanas. Adems, la prueba de estadstica de chi cuadrado de Pearson para la homogeneidad. En los resultados, hubo una diferencia estadsticamente significativa entre los grupos (p = 0,000), lo que indic que los pacientes con fibromialgia tienen una peor calidad de vida. Las correlaciones entre los tres cuestionarios fueron altas (r = 0.9). En conclusin, se present que los pacientes con fibromialgia presentaban niveles ms altos de dolor crnico generalizado musculo-esqueltico. Por lo tanto, los pacientes con fibromialgia tenan mayores niveles de tensin, nerviosismo, preocupacin y aprensin, y una mayor propensin a la ansiedad debido al cuadro clnico (1).

En Ecuador un estudio realizado en la ciudad de Cuenca, a una muestra de 2500 habitantes mayores de 18 aos, siendo en la mayora de los casos la prevalencia afect al sexo femenino con el 59,6% y al gnero masculino con el 2.1%. Entre los factores de riesgo se encontr en 11 cohortes de dolor crnico generalizado de nueva aparicin que incluyeron ambos sexos, los trastornos musculo esquelticos, sndrome del intestino irritable (SII), enfermedad por reflujo gastroesofgico, lcera pptica, diabetes, hipertensin, hiperlipidemia, accidente cerebrovascular, esclerosis mltiple, enfermedad coronaria y comorbilidades mdicas. En los resultados del estudio, se informaron con frecuencia trastornos del sueo, ansiedad y depresin, no obstante hubo menos estrs, sntomas somticos y comportamiento negativos (2).

Cabe destacar que no ha habido una revisin sistemtica previa general del inicio de la fibromialgia en muestras poblacionales de Ecuador. No obstante, en este estudio se han determinado los eventos traumticos fsicos y psicolgicos en el desarrollo de fibromialgia. Esto significa que los pacientes sufren una reduccin generalizada en su umbral a la percepcin de estmulos dolorosos que afecta a diferentes tejidos como msculos, piel, huesos, tendones y ligamentos, lo que resulta en un dolor espontneo generalizado predominantemente en las estructuras centrales y respuestas dolorosas a estmulos no dolorosos.

 

Fibromialgia (FM)

La fibromialgia es un sndrome caracterizado por dolor musculo esqueltico crnico y difuso, y por un umbral de dolor bajo en puntos anatmicos especficos. El sndrome est asociado con otros sntomas como fatiga, trastornos del sueo, rigidez matutina y ansiedad. Debido a su naturaleza crnica, a menudo tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes (3).

El sndrome afecta principalmente a mujeres entre 40 y 55 aos. El sntoma principal en la fibromialgia es el dolor difuso y crnico. A veces, el dolor puede ser tan intenso que interfiere en el trabajo del individuo, las actividades cotidianas y la calidad de vida. El dolor crnico causa un componente de sufrimiento, con muchos factores contribuyentes como ansiedad, frustracin e ira; Tambin tiene un impacto adverso en el estado de nimo de la persona (3).

 

Epidemiologa

Es la causa ms comn de dolor crnico generalizado musculo-esqueltico. En Espaa, la prevalencia se sita alrededor del 2,4% de la poblacin adulta mayor de 20 aos. Es mucho ms frecuente en la mujer que en el hombre, de 6 a 8 veces ms. Acostumbra a presentarse entre los 35 y los 55 aos pero puede hacerlo en cualquier etapa de la vida, incluso se ha descrito en nios y adolescentes (4).

A pesar que no disminuye la esperanza de vida de los que la sufren comporta un elevado impacto en la calidad de vida relacionada con la salud y es una importante causa de gasto socio sanitario. El diagnstico de FM generalmente se alcanza mediante exploracin de historia clnica y la exclusin de otras reumatolgicas y no reumatolgicas condiciones como la causa de los sntomas del paciente (4).

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2009) ha definido la calidad de vida como la evaluacin subjetiva de las personas acerca de la posicin que ocupan en su sistema cultural y de la satisfaccin que reportan con los valores que guan los logros, las expectativas y los estndares de sus vidas. En los ltimos aos un gran nmero de estudios han resaltado la importancia de estudiar las implicaciones sociodemogrficas, clnicas y psicolgicas del dolor crnico en las personas diagnosticadas con fibromialgia (5).

En efecto, la forma en que la fibromialgia interfiere en la calidad de vida depende de los estilos de afrontamiento y del apoyo social, familiar y laboral percibido. Los estilos de afrontamiento estn estrechamente relacionados con los significados que atribuye el paciente al dolor y a la enfermedad. Los estudios que intentan relacionar las estrategias de afrontamiento y la calidad de vida muestran que las estrategias activas y dirigidas a la solucin de problemas estn relacionadas con una menor discapacidad y percepcin de dolor y, por tanto, con un mayor bienestar psicolgico y fsico.

 

Presentacin clnica de FM

La FM se describe como un trastorno neurosensorial, con su fisiopatologa subyacente resultante de una combinacin de mecanismos perifricos y sensibilizacin central. Los sntomas estn asociados con una amplificacin central de la percepcin del dolor que incluyen alodinia (6).

En contexto se define a la FM como una afeccin dentro de un grupo de varias enfermedades superpuestas que causan dolor difuso, como cefalea tensional, sndrome de fatiga crnica, sndrome de dolor miofascial, sndrome de dolor vesical o cistitis intersticial, dispepsia funcional, sndrome del intestino irritable, trastorno de estrs postraumtico. La evidencia preliminar apoya una etiologa multifactorial, que incluye influencias ambientales y factores genticos subyacentes. Esta enfermedad tambin puede desencadenarse por factores ambientales, como traumas o lesiones fsicas.

 

Fisiopatologa

Aunque la etiologa sigue sin estar clara, las alteraciones caractersticas en el patrn del sueo y los cambios en los transmisores neuroendocrinos como la serotonina, la sustancia P, la hormona del crecimiento y el cortisol sugieren que la regulacin del sistema autnomo y neuroendocrino parece ser la base del sndrome. La fibromialgia no es una enfermedad potencialmente mortal, deformante o progresiva (7).

La ansiedad y la depresin son la asociacin ms comn. El procesamiento aberrante del dolor, que puede provocar dolor crnico, puede ser el resultado de varios mecanismos de interaccin. La sensibilizacin central, la reduccin de las vas inhibitorias del dolor y las alteraciones en los neurotransmisores conducen a un procesamiento neuroqumico aberrante de las seales sensoriales en el SNC, lo que reduce el umbral del dolor y la amplificacin de las seales sensoriales normales que causan dolor constante (7).

La frecuente comorbilidad de la fibromialgia con trastornos del estado de nimo sugiere un papel importante para la respuesta al estrs y para las anormalidades neuroendocrinas. El eje hipotalmico hipofisario (HPA) es un componente crtico de la respuesta de adaptacin al estrs. En FM, la respuesta de adaptacin al estrs se altera, lo que provoca sntomas de estrs. La comorbilidad psiquitrica se ha asociado con la FM y debe identificarse durante el proceso de consulta, ya que esto requiere una consideracin especial durante el tratamiento (8).

Se aporta que existen eventos adversos durante la vida de los pacientes, como la violencia, se han propuesto como factores desencadenantes que contribuyen al desarrollo de esta patologa. Se ha reportado de igual forma que estos antecedentes constituyen agravantes de los sntomas y de la calidad de vida. Este hallazgo, abre la necesidad de explorar esta asociacin desde el punto de vista clnico, en conversaciones empticas y su verificacin por medio de investigacin.

 

Tabla 1: Condiciones asociadas con fibromialgia

Musculo esqueltico

Genitourinario

Gastro intestinal

Diverso

Parestesia no drmica
Sndrome de la articulacin temporomandibular 

Sndrome de hiper movilidad
 Sndrome de piernas inquietas
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome de Sjgren
Osteoartritis
Sndrome de fatiga crnica
Sndrome del tnel carpiano
Sndrome de dolor miofascial

Dismenorrea
Cistitis intersticial
Vulvodinia
Sndrome uretral femenino  Vestibulitis
vulvar
Sndrome premenstrual

Sndrome de intestino irritable
Dismotilidad esofgica

Dolores de cabeza por tensin / migraa
Vlvula mitral prolapsada
Alergia
Trastornos vestibulares Trastornos
oculares
Trastornos de ansiedad
Fenmeno de Reynaud
Disfuncin tiroidea
Enfermedad de Lyme
Hiperventilacin
Disfuncin cognitiva

Fuente: (8)

 

Valoracin de la fibromialgia

Aunque la fibromialgia es la condicin de dolor crnico generalizado ms comn, a menudo no se diagnostica. Se ha demostrado que el diagnstico de fibromialgia aumenta la satisfaccin del paciente y reduce la utilizacin de la atencin mdica. La evaluacin de la fibromialgia se basa en los criterios para la clasificacin de la fibromialgia por el American College of Rheumatology, (ACR). El criterio implica (8):

La historia de dolor generalizado ha estado presente durante al menos tres meses.

Dolor en ambos lados del cuerpo dolor arriba y abajo de la cintura.

El dolor se considera generalizado cuando se presentan todos los siguientes:

Dolor en 11 de los 18 puntos sensibles en la palpacin digital (ambos lados del cuerpo): occipucio (2), cervical inferior (2), trapecio (2), supraespinoso (2), segunda costilla (2), epicndilo lateral (2), Glteo (2), trocnter mayor (2), rodilla (2).

Un punto sensible duele solo en el rea donde se aplica presin (lo suficiente como para que el lecho ungueal del examinador palidezca, o alrededor de 4 kg), y no hay dolor referido. Se puede usar un instrumento conocido como dolormetro para aplicar exactamente 4 kg de presin sobre los puntos sensibles durante el examen (8).

 

Problemas relacionados con la farmacoterapia

Sigue existiendo una necesidad insatisfecha de mejorar las estrategias de tratamiento para la FM. Como se mencion anteriormente, la fisiopatologa de la FM no se comprende bien; por lo tanto, las opciones de tratamiento actuales se centran en el tratamiento basado en sntomas para mejorar la funcin y la calidad de vida en lugar de las causas subyacentes (9).

Dado que no existe un algoritmo de tratamiento reconocido para la FM, los patrones de prescripcin varan notablemente entre los profesionales sanitarios y los pacientes tienen ms probabilidades de recibir una farmacoterapia subptima. La falta de un uso apropiado de medicamentos efectivos demuestra lagunas constantes en el conocimiento y la comprensin de los profesionales sanitarios con respecto a la seleccin de la farmacoterapia adecuada para los pacientes con FM.

 

Diagnsticos de laboratorio

Recientemente, ACR propone un nuevo conjunto de criterios de diagnstico para la fibromialgia que incluye sntomas comunes como fatiga, trastornos del sueo y problemas cognitivos, as como dolor. La prueba del punto sensible se est reemplazando con un ndice de dolor generalizado y una puntuacin de gravedad de los sntomas (SS). Los nuevos criterios aparecen en un formato de lista de verificacin de sntomas de una pgina que, con suerte, ser ms adecuado para su uso en el entorno de atencin primaria (10).

Ya no se requiere una evaluacin de puntos sensibles, aunque todava se recomienda un examen fsico completo junto con otras pruebas de diagnstico para identificar las causas de los sntomas de los pacientes adems de la fibromialgia. En lugar del recuento de puntos sensibles, los pacientes pueden respaldar 19 regiones del cuerpo en las que se ha experimentado dolor durante la semana pasada. Se da un punto por cada rea, por lo que el puntaje est entre 0-19. Este nmero se conoce como el ndice de dolor generalizado (WPI) y es uno de los dos puntajes necesarios para que un mdico haga un diagnstico de fibromialgia (10).

 

Tabla 2: Nuevos criterios de diagnstico de ACR

Fatiga

Despertar sin refrescar

Sntomas cognitivos

0 = no hay problema

0 = no hay problema

0 = no hay problema

1 = problemas leves o leves;
Generalmente leve o intermitente

1 = problemas leves o leves;
Generalmente leve o intermitente

1 = problemas leves o leves;
Generalmente leve o intermitente

2 = moderado; problemas considerables; a menudo presente
y / o en un nivel moderado

2 = moderado;
problemas considerables ; a menudo presente y / o en un nivel moderado

2 = moderado;
problemas considerables ; a menudo presente y / o en un nivel moderado

3 = grave: generalizado, continuo, problemas que perturban la vida

3 = grave: generalizado, continuo, problemas que perturban la vida

3 = grave: generalizado, continuo, problemas que perturban la vida

 

La segunda parte del puntaje requerido para evaluar el diagnstico de fibromialgia implica la evaluacin de los sntomas de una persona. El paciente clasifica sntomas especficos en una escala de 0-3. Estos sntomas incluyen: fatiga, vigilia no renovada, sntomas cognitivos, sntomas somticos en general. Se suman los nmeros asignados a cada uno, para un total de 0-12 (10).

El diagnstico se basa tanto en el puntaje WPI como en el puntaje SS:

                     WPI de al menos 7 y puntaje de escala SS de al menos 5,

                     WPI de 3-6 y puntaje en escala SS de al menos 9.

En contexto, se afirma que los mdicos no utilizan pruebas de laboratorio para diagnosticar la fibromialgia. Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en personas con fibromialgia deben ser normales a menos que exista otra afeccin. Es posible que le hagan pruebas de laboratorio para descartar otras enfermedades o para saber si tiene otra enfermedad adems de la fibromialgia.

 

Manejo de la fibromialgia

Para el momento en que muchos pacientes con fibromialgia llegan al entorno de atencin primaria o prctica, es posible que hayan sido atendidos por mltiples proveedores de atencin mdica. Los pacientes a menudo se sienten frustrados o desanimados despus de recibir respuestas inadecuadas o el diagnstico de sus dolencias crnicas. Muchos se sienten aliviados al saber que existe un diagnstico real y posibles opciones de tratamiento para sus sntomas (11).

Los pacientes deben participar en el desarrollo e inicio de un plan de atencin. Ser un participante en su cuidado ayudar al paciente a asumir el control de sus vidas y a centrarse en los cambios positivos en el estilo de vida en lugar de en la disfuncin crnica. Los pacientes deben tratar de evitar los factores exacerbados y limitar la ansiedad y el estrs. Los mdicos de familia pueden atender bien a la gran mayora de los pacientes con FM en la atencin ambulatoria al manejar el estrs, la depresin, el dolor y la modificacin del estilo de vida. Los agentes del SNC, los antidepresivos, los relajantes musculares o los anticonvulsivos son las farmacoterapias ms exitosas (11).

Perfil clnico de un paciente con FM

Los nuevos criterios de diagnstico para la fibromialgia (FM) incluyen la presencia de dolor crnico y generalizado asociado con otros sntomas como fatiga, trastornos del sueo, ansiedad y depresin. Todos estos sntomas deben considerarse al pensar y tomar decisiones clnicas de los fisioterapeutas que se ocupan de la FM. Sin embargo, est claro que los otros sntomas que acompaan al dolor a menudo se descuidan (12).

Los primeros criterios de diagnstico de FM se publicaron en 1990 y se observ la presencia de dolor crnico y musculo esqueltico generalizado asociado con la presencia de al menos 11 puntos sensibles, que son sitios anatmicos bilaterales para tocar. La alta prevalencia de los sntomas que se unen con el dolor en la FM hizo que estos sntomas llamaran cada vez ms la atencin de la comunidad mdico-cientfica (12).

 

Tipos de pruebas para determinar FM

Los mdicos no utilizan los anlisis de pruebas de laboratorio para diagnosticar la fibromialgia. Los resultados de los anlisis realizados a personas con fibromialgia deberan ser normales a menos que est presente otra afeccin. Pero si el mdico piensa que el paciente puede tener una enfermedad muscular o articular basndose en sus sntomas o los antecedentes mdicos, es posible que le haga alguno de los siguientes anlisis (13):

                     Un hemograma completo (CBC, por sus siglas en ingls)

                     Pruebas de velocidad de sedimentacin globular (ESR, por sus siglas en ingls) o de protena C-reactiva (CRP, por sus siglas en ingls) para ayudar a identificar enfermedades que causan inflamacin, como la polimialgia reumtica

                     Un anlisis de anticuerpos reumatoideos (RF, por sus siglas en ingls) para detectar artritis reumatoide

                     Un anlisis de anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en ingls) para detectar determinadas afecciones como el lupus eritematoso sistmico (una afeccin que puede afectar los huesos y la piel as como otros rganos)

                     Anlisis de la hormona tiroidea para detectar una actividad tiroidea baja o alta. Los problemas tiroideos pueden causar fatiga y dolores musculares.

                     Un anlisis de los niveles de calcio en la sangre para detectar niveles bajos, los cuales pueden provocar calambres musculares

 

 

CMP (panel metablico completo)

Un panel metablico completo (CMP) es una serie de anlisis de sangre que le brindan a su mdico una instantnea de la qumica de su cuerpo y la forma en que utiliza la energa (su metabolismo). Tambin se llama panel de qumica de Chem-14 (14).

Los valores normales para las pruebas de panel son (14):

                     Albmina: 3.4 a 5.4 g / dL (34 a 54 g / L)

                     Fosfatasa alcalina: 20 a 130 U / L

                     ALT (alanina aminotransferasa): 4 a 36 U / L

                     AST (aspartato aminotransferasa): 8 a 33 U / L

                     BOLLO (nitrgeno ureico en sangre): 6 a 20 mg / dL (2.14 a 7.14 mmol / L)

                     Calcio: 8,5 a 10,2 mg / dL (2,13 a 2,55 mmol / L)

                     Cloruro: 96 a 106 mEq / L (96 a 106 mmol / L)

                     CO2 (dixido de carbono): 23 a 29 mEq / L (23 a 29 mmol / L)

                     Creatinina: 0.6 a 1.3 mg / dL (53 a 114.9 mol / L)

                     Glucosa: 70 a 100 mg / dL (3.9 a 5.6 mmol / L)

                     Potasio: 3.7 a 5.2 mEq / L (3.70 a 5.20 mmol / L)

                     Sodio: 135 a 145 mEq / L (135 a 145 mmol / L)

                     Bilirrubina total: 0.1 a 1.2 mg / dL (2 a 21 mol / L)

                     Protena total: 6.0 a 8.3 g / dL (60 a 83 g / L)

 

CBC (hemograma completo)

El recuento sanguneo completo (CBC) es un grupo de pruebas que evalan las clulas que circulan en la sangre, incluidos los glbulos rojos (glbulos rojos), los glbulos blancos (WBC) y las plaquetas (PLT). El CBC puede evaluar su salud general y detectar una variedad de enfermedades y afecciones, como infecciones, anemia y leucemia (15).

TSH (hormona estimulante de la tiroides)

Se realiza una prueba de TSH para determinar si su glndula tiroides est funcionando como debera. Puede decirle si es hiperactivo (hipertiroidismo) o poco activo (hipotiroidismo). La prueba tambin puede detectar un trastorno de la tiroides antes de que tenga sntomas. Si no se trata, un trastorno de la tiroides puede causar problemas de salud (16).

 

Metodologa

El tipo de investigacin fue informativa, de diseo documental, esta metodologa a menudo es utilizada por cientficos sociales para evaluar un conjunto de informacin de valor histrico o social, o para crear una narrativa ms amplia a travs del anlisis de las variables de mltiples documentos que tratan una temtica especfica. En este caso, se busca determinar las prioridades para el manejo de la fibromialgia desde la epidemiologa hasta el laboratorio.

 

Criterios de seleccin

Criterios de inclusin

                     Artculos cientficos que se encuentren relacionados con el manejo de la fibromialgia desde la epidemiologa hasta el laboratorio.

                     Resultados estadsticos sobre los valores de referencia de la fibromialgia

                     Las palabras clave utilizadas fueron: fibromialgia, epidemiologa, factores de riesgo, diagnstico, prevalencia.

Criterios de exclusin

                     Artculos cientficos que no se encuentren relacionados con el manejo de la fibromialgia desde la epidemiologa hasta el laboratorio.

Procedimiento

Se realiz una seleccin de artculos cientficos mediante un sondeo terico, incluyendo la indagacin de las bases de datos de revistas cientficas digitales como: E-Revistas publicadas por las Universidades Espaolas, REDIB, Free Medical Journals, Scielo, PLOS Public Library of Science, Revues.org, Portal de Revistas Cientficas Complutenses, Ciencia, Portal de revistas digitales de la UPV/EHU.

 

Resultados

A continuacin se realiza una recopilacin de artculos cientficos relacionados con el tema Fibromialgia: desde la epidemiologia hasta el laboratorio, para posteriormente plantear conclusiones relevantes con respecto a los resultados.

En primera instancia se analizaron los artculos cientficos que se detallan a continuacin; la fisiopatologa de la fibromialgia (17). Los factores de riesgo de baja por enfermedad estn relacionados con el contexto profesional ms que con las caractersticas de la fibromialgia (18). Los factores de riesgo para angustia psicolgica a largo plazo en pacientes con fibromialgia (19). Prevalencia de fibromialgia (20). Conocimiento sobre los Factores de Riesgo de la Fibromialgia (21). Fibromialgia: Un diagnstico que debe ser oportuno (22). Dolor generalizado crnico y sndrome de fibromialgia: marcadores de riesgo a lo largo de la vida en jvenes (23). Es la resistencia a la insulina la causa de la fibromialgia? (24). Un perfil de biomarcadores de diagnstico para el sndrome de fibromialgia basado en un estudio de metabolmica de RMN de pacientes y controles seleccionados (25). Indicadores bioqumicos y pruebas isomtricas en fibromialgia (26). Actualizacin en fibromialgia (27). Anlisis temtico sobre la fibromialgia (28). Manejo del dolor en el sndrome de fibromialgia (29). Mejora del reconocimiento y diagnstico de la fibromialgia (30). Y Criterios de diagnstico de AAPT para fibromialgia (31).

Entre los hallazgos ms relevantes se pudo establecer que todos los estudios tuvieron enfoques en diferentes reas, pero a su vez buscaron un mismo fin que se trat de describir la patologa, factores de riesgo diagnstico y manejo de pruebas para determinar la fibromialgia mediante pruebas de laboratorio. En definitiva se identific que existe una fuerte evidencia de que los sntomas de dolor de la fibromialgia pueden deberse a alteraciones en el procesamiento central de la informacin sensorial. La exposicin a estresores fsicos o psicosociales, as como las respuestas biolgicas anormales en el sistema nervioso autnomo y las respuestas neuroendocrinas, tambin pueden contribuir al procesamiento del dolor disfuncional.

Los principales resultados indicaron los siguientes factores de la fisiopatologa:


 

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Grfica 1: Resultados de estudio

El dolor fue el principal factor en el diagnstico de FM, seguido de la fatiga. Los problemas del sueo, el bajo estado de nimo y los trastornos de memoria. En las posiciones ms bajas del ranking se coloc la sensacin de incomprensin y falta de apoyo, la aceptacin de la situacin, problemas en el mbito laboral y las crisis de la vida sexual (18).

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Grfica 2: Alternativas de tratamientos

 

Con respecto al tipo de tratamiento recibido, concretamente por un 57,2% fue el atendido por un profesional de una especialidad mdica, mientras que el 15,3% de pacientes fueron atendidos por el profesional de atencin primaria, el 13,5%, respectivamente se hizo tratar en la unidad de tratamiento del dolor. No obstante el 9,2% declar no recibir tratamiento alguno y el 3,5% recibi terapias alternativas. En este caso se evidenci que la mayor parte de los pacientes se atiende este tipo de condicin con un especialista (18).

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Grfica 3: Tcnicas de tratamiento

 

En referencia a las tcnicas teraputicas de tratamiento, utilizadas para el manejo de fibromialgia se evidencia que se encuentran en primer lugar los analgsicos y medicamentos. El reposo, la aplicacin de masajes con calor, los ejercicios fsicos, la relajacin, las terapias, aplicacin de frio, psicoterapias, yoga, acupuntura, psicoterapia grupal y el Tai Chi. Las cuales se las considera como parte del procedimiento para tratar la enfermedad (18).

Acerca del proceso de anlisis de diagnstico en el laboratorio, se encontr un estudio sobre la aplicacin de pruebas isomtricas, que mide indirectamente y registra un esfuerzo muscular especfico del aparato locomotor realizado por un individuo de forma continua y sensiblemente creciente, en contra de una fuerza de resistencia esttica hasta alcanzar una situacin de equilibrio mecnico y valora la articulacin sana y la articulacin daada con objeto de determinar el grado de afectacin al comparar simtrica y bilateralmente dos articulaciones. Permite que cada una de estas articulaciones sea examinada en posicin neutra y en cualquier direccin. Sus resultados pueden determinar el trmino medio de fuerza de una articulacin a travs de su rango de movimiento. La isometra cuantifica y evala de forma precisa, objetiva, fiable y segura la capacidad fsica, funcionalidad e integridad articular y muscular real del aparato locomotor en el ser humano, tanto en condiciones normales como patolgicas.

Las pruebas isomtricas realizadas permitieron valorar una serie de parmetros distribuidos en los siguientes aspectos (22):

                     Movimiento rotacional externo (Movi ROM, o Range of Motion), por rotaciones, flexin-extensin (Flex-ext.) y flexin lateral (Flex-lat.).

                     Capacidades Isomtricas de rotacin derecha (Rot.dcha.), rotacin izquierda (Rot.izqd.), flexin (Flex.), extensin (Ext.), flexin lateral derecha (F.L.D.), flexin lateral izquierda (F.L.I.).

                     Media de los parmetros de la funcin flexoextensora contemplando movimiento rotacional externo (ROM), torsin mxima (Tor. max), torsin media (Tor.med), velocidad mxima (Vel. max), velocidad media (Vel. med), Impulso, Trabajo y Potencia.

                     Media de las Velocidades angulares mxima y media de los movimientos raqudeos a estudio con carga isotnica del 25 % incluyendo rotacin derecha-izquierda (Rot. der-izqda.), flexinextensin (Flex. Ext.) y flexin lateral izquierda derecha F.L.I.D) midiendo su velocidad angular mxima (V. A. max) y media (V. A. med).

En la Tabla 1 se muestran todos los parmetros medidos, diferenciando los aspectos bioqumicos e isomtricos y con las abreviaturas con las que aparecern indicadas en el texto y las tablas de resultados, con el fin de simplificar su elaboracin y poder agrupar mayor nmero de parmetros que facilite su revisin en conjunto (22).

El grado de disfuncin se valor segn el siguiente criterio:

         0 al 5 % de variacin = nivel conservado.

         5 - 10 % de variacin = cambio ligero.

         10 - 15 % de variacin = cambio discreto.

         15 - 30 % de variacin = cambio apreciable.

         30 - 40 % de variacin = cambio marcado.

         Ms de 40 % de variacin = cambio importante.

 

Tabla 3: Parmetros incluidos en la evaluacin

Indicadores bioqumicos

Pruebas isomtricas

Sangre

Orina de 24 horas

Funcin tiroidea

 

Movimiento relacional externo

Rotaciones, flexin extensin, flexin internal.

Tirotropina (TSH)

 

Tiroxina libre (T4L)

 

Tiroxina total (T4T)

 

cido vanilmandlico (VMA)

Catecolaminas libres totales (CF)

Adrenalina (A)

Noradrenalina (NA)

Dopamina (DA)

ndice metablico adrenrgico (IMA)

 

Capacidades isomtricas

Rotacin derecha, rotacin izquierda, flexin, extensin, flexin lateral derecha, flexin lateral izquierda

 

Media de los parmetros de la funcin flexo extensora

Movimiento rotacin al externo (ROM), torsin mxima, torsin media, velocidad mxima, velocidad media, impulso, trabajo y potencia

Funcin corticoadrenal

 

Cortisol (COR)

 

Funcin serotininrgica

Acido 5- hidroxiindolactico (HIAA)

Media de las velocidades angulares mxima y media de los movimientos raqudeos a estudio con carga isotnica del 25%.

Rotacin derecha izquierda, flexin extensin, flexin lateral, izquierda derecha, midiendo su velocidad angular mxima y media

Endorfina (END)

 

Prolactina (PRL)

 

 

En otro anlisis se aplic un perfil de biomarcadores de diagnstico para el sndrome de fibromialgia basado en un estudio de metabolmica de RMN. En el que se observaron aumentos significativos en los metabolitos relacionados con el microbioma intestinal. En los resultados, se observaron datos y anlisis comparativos que indicaron un perfil metablico alterado de pacientes con FM, detectable analticamente en su orina. Los estudios de validacin permitieron corroborar metabolitos urinarios para complementar la informacin de la evaluacin mdica, las mediciones de puntos sensibles y los cuestionarios FIQR para un diagnstico objetivo mejorado de FM (23).

En ausencia de un biomarcador objetivo, el diagnstico de FM se basa en una evaluacin clnica integral. El uso selectivo de pruebas de laboratorio se utiliza para excluir otras causas de dolor generalizado, como la polimialgia reumtica y el hipotiroidismo. La bsqueda de biomarcadores especficos y medibles que puedan ayudar a identificar objetivamente a individuos susceptibles, confirmar el diagnstico de la enfermedad y facilitar el tratamiento, es un esfuerzo continuo en la investigacin de FM (23).

El perfil de edad de los pacientes estudiados coincide en que el FM es poco comn en sujetos jvenes. Aumenta con la edad hacia la prevalencia en individuos de mediana edad, y luego disminuye. Se ha informado que la intensidad del dolor de los pacientes con FM se correlaciona con el grado de sobre crecimiento bacteriano del intestino delgado. Finalmente se necesita el desarrollo de nuevas investigaciones de seguimiento en un nmero de muestras de orina, incluidas las de personas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad, as como estudios longitudinales en pacientes con FM durante el tratamiento, para validar los hallazgos y detectar posibles efectos en el problema (23).

En todos los casos que se conservaron en el estudio para este anlisis ya que ninguno se identific como valores atpicos en funcin de las concentraciones. PCA multivariante PLS-DA ambos indicaron que los 20 metabolitos contenan informacin que diferenciaba, pero no separaba, a los pacientes con FM de los controles jvenes. El rendimiento del modelo se evalu utilizando los parmetros de bondad de ajuste (R 2) y bondad de prediccin (Q 2), que fueron R 2 (X) = 0,52 y Q 2 (Y) = 0,05, respectivamente, lo que indica un valor razonable (R 2) pero no necesariamente un ajuste reproducible (Q 2) entre la variacin en los datos y los componentes que comprenden el modelo para el presente grupo FM. Por lo tanto, parece que algunos metabolitos por debajo del rango de sensibilidad para la cuantificacin de los espectros de RMN podran ser necesarios para la reproducibilidad (Q 2) (24).

La presencia de marcadores exgenos de origen intestinal tambin proporciona ms indicaciones de la conectividad entre las alteraciones en las poblaciones microbianas intestinales y las consecuencias metablicas del equilibrio metablico microbiano-mamfero alterado que influye en la enfermedad del husped, que se discutirn ms adelante en el contexto de FM (24).

Los resultados de este estudio de metabolmica condujeron a tres puntos de discusin principales: si FM presenta un perfil metablico global nico que caracteriza a esta enfermedad, si los estudios de metabolmica contribuyeron al avance de un diagnstico clnico objetivo de FM en pacientes as afectados y con microbios intestinales, perturbaciones metablicas del husped en FM (24).

En definitiva, se necesitan investigaciones de seguimiento de la enfermedad relacionada con los factores mencionados en un mayor nmero de muestras de laboratorio, incluidas las de individuos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad, as como estudios longitudinales en pacientes con FM durante el tratamiento, para validar los hallazgos presentados y para detectar potencialmente los efectos que requerira mayor tratamiento. Con el tiempo, estos marcadores pueden proporcionar informacin complementaria objetiva junto con mediciones de puntos sensibles y cuestionarios utilizados para confirmar el diagnstico de laboratorio de FM.

 

 

 

Conclusiones

Con base en los resultados obtenidos, se identificaron las caractersticas epidemiolgicas de laboratorio, de diagnstico y de salud pblica de la FM. En el cual se evidenci que la FM generalmente se presenta en mujeres de mediana edad como dolor generalizado persistente, rigidez, fatiga, interrupcin del sueo no reparador y dificultades cognitivas, a menudo acompaadas de muchos otros sntomas como ansiedad, depresin, y deterioro funcional de las actividades de la vida diaria.

Entre los tipos de pruebas se evidenci: el hemograma completo, las pruebas de velocidad de sedimentacin globular, un anlisis de anticuerpos reumatoideo, un anlisis de anticuerpos antinucleares, un anlisis de la hormona tiroidea, un anlisis de los niveles de calcio en la sangre.

Se estableci el protocolo de laboratorio para las pruebas de los pacientes con FM. En el cual se observ que los mdicos no utilizan los anlisis de pruebas de laboratorio para diagnosticar la fibromialgia. Los resultados de los anlisis realizados a personas con fibromialgia son normales a menos que est presente otra afeccin.

Se desarrollaron comparaciones de la epidemiologa de fibromialgia y el laboratorio clnico para determinar hallazgos importantes para la investigacin cientfica. En las que se pudo evidenciar que el uso selectivo de pruebas de laboratorio se utiliza para excluir otras causas de dolor en el paciente. En este caso, la bsqueda de biomarcadores especficos y medibles puede ayudar a identificar a quienes son susceptibles, a su vez confirma el diagnstico y facilitan el tratamiento de FM.

 

Referencias

1.             Sarudiansky M. Anlisis temtico sobre la fibromialgia : descripciones generales y el rol del laboratorio. Articulo cientfico: Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas, Centro Argentino de Etnologa Americana. 2016; 20(56).

2.             Maldonado M, Nieto X. Factores de riesgo y prevalencia de Fribromialgia en la ciudad de Cuenca. Tesis. 2016;(https://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/22424/1/TESIS.pdf).

3.             Goldenberg D. Fibromialgia, Sndrome de Fatiga Crnica y Sndrome de Sensibilidad Qumica Mltiple. Unidad de Experiencia Clnica de Sndromes de Sensibilizacin Central. 2018;(https://www.parcdesalutmar.cat/es/fibromialgia/definicio-fibromialgia-p/#:~:text=Est%C3%A1%20considerada%20como%20una%20enfermedad,m%C3%BAsculos%2C%20tendones%20y%20ligamentos).).

4.             Schmidt WT, Clauw D. Fibromialgia: fisiopatologa y apoyo teraputico. Rev Rheumatol. 2019; 79(9: https://doi.org/10.1016/S1293-2965(15)70760-7).

5.             Culpepper L. Evaluacin del paciente con fibromialgia. J Clin Psychiatry. 2017; 22(1).

6.             Ataoğlua S, Ankaralıb H, AnkaralıcB S, AtaoğludS B, lmez B. Quality of life in fibromyalgia, osteoarthritis and rheumatoid. The Egyptian Rheumatologist. 2018; 40(3; p. 203-208).

7.             Hidalgo AM. Fibromialgia, trayectoria y calidad de vida. Acta Mdica Peruana. 2019; 23(4).

8.             Dvila BAM. Fibromyalgia, its progression and quality of life. Articulo cientifico. 2019; 44(5).

9.             Verbunt JA, Pernot DH, Smeets RJ. Discapacidad y calidad de vida en pacientes con fibromialgia. Resultados de salud y calidad de vida. 2018 Jun; 6(8).

10.         Gerdle B, Bjrk J, Cster L. Prevalencia de dolor generalizado y asociaciones con el estado laboral: un estudio de poblacin.. BMC Musculoskelet Disord. 2018; 34(55).

11.         Wolfe F, Ross K, Anderson J. a prevalencia y las caractersticas de la fibromialgia en la poblacin general.. Arthritis Rheum. 2018 Jan; 1(3).

12.         Wolfe F, Smythe H, Yunus M. El American College of Rheumatology 1990 criterios para la clasificacin de la fibromialgia. Informe del Comit de Criterios Multicntricos.. Rev. Artritis Rheum.. 2018; 33(2: p. 16072).

13.         Fonseca ACS, Reis Dd. Perfil clnico de pacientes con sndrome de fibromialgia. Rev. Fisioterapia en Movimento. 2017; 30 (2).

14.         Batista J. Tratamiento fisioteraputico del sndrome de dor miofascial y fibromialgia. Rev Dor. 2018; 13(2: p- 170: https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2019.10.002).

15.         Arnold L. Medicina Legal de Costa Rica. 2017; 30(1).

16.         Bradley , A.. Pathophysiology of Fibromyalgia. Rev. Am J Med. 2017; 15(2).

17.         Bradley LA. Division of Clinical Immunology and Rheumatology, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama USA; Pathophysiology of Fibromyalgia. Revista Am J Med. 2016; 122(12).

18.         Laroche F, Azoulay D, Trouvin A, Coste J, Perrot S. Fibromialgia en el lugar de trabajo: los factores de riesgo de baja por enfermedad estn relacionados con el contexto profesional ms que con las caractersticas de la fibromialgia: una encuesta nacional francesa de 955 pacientes. Revista Reumatologa BMC. 2019; 3(44).

19.         Koulil Sv, Lankveld Wv, Kraaimaat FW, vanRiel PL. Factores de riesgo para angustia psicolgica a largo plazo en pacientes con fibromialgia que funcionan bien: un estudio prospectivo sobre factores pronsticos. Educacin del paciente y asesoramiento. 2016; 80(1; p. 126-129).

20.         Marques AP, Santo AdSdE, Berssaneti AA, Matsutani LA, Yuan SLK. Prevalencia de fibromialgia. Revista Brasilea de Reumatologa. 2017; 57(4).

21.         Restrepo-Medrano JC. Qu sabemos sobre los Factores de Riesgo de la Fibromialgia? Revista de Salud Pblica. 2019; 11(4).

22.         Kasay AB. Trastornos temporomandibulares en el sndrome de fibromialgia: una comunicacin corta. Revista Medica Herediana. 2016; 25(2).

23.         Tan AC, Jaaniste T, Champion D. Dolor generalizado crnico y sndrome de fibromialgia: marcadores de riesgo a lo largo de la vida en jvenes. Artculo cientifico. 2019; 19(1).

24.         Pappolla MA, Manchikanti L, Andersen CR, Greig NH, Ahmed F, Fang X. Es la resistencia a la insulina la causa de la fibromialgia? Un informe preliminar. Artculo cientifico. 2019; 1(https://doi.org/10.1371/journal.pone.0216079).

25.         Malatji BG, Helgard Meyer SM, Udo FH Engelke RAW, Reenen Mv, Reinecke CJ. Un perfil de biomarcadores de diagnstico para el sndrome de fibromialgia basado en un estudio de metabolmica de RMN de pacientes y controles seleccionados. Artculo cientifico BMC Neurology volumen. 2017; 88(11).

26.         Espino ML. Indicadores bioqumicos y pruebas isomtricas en fibromialgia. Articulo cientifico Revista Medicina y Seguridad del Trabajo. 2018; 54(213).

27.         Hidalgo DC. Actualizacin en fibromialgia. Medicina Legal de Costa Rica. 2016; 30(1).

28.         Sarudiansky M. Anlisis temtico sobre la fibromialgia en la prensa escrita Argentina: descripciones generales y el rol de la psicologa. Interface - Comunicao, Sade, Educao. 2016; 20(56: https://doi.org/10.1590/1807-57622015.0008 ).

29.         Russell IJ. Manejo del dolor en el sndrome de fibromialgia. Artculo cientifico. 2018; 43(3).

30.         Lesley M. Arnold M, Daniel J. Clauw M, and Bill H. McCarberg M. Improving the Recognition and Diagnosis of Fibromyalgia. Artile cientific. 2018; 11(55).

31.         Goldenberg DL, Fitzcharles MA, Paiva ES, Staud R, Sarzi P. Criterios de diagnstico de AAPT para fibromialgia. Articulo cientifico. Jun 2019; 20(6).

 

 

 

 

2020 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn los trminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribucin-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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