Factores de riesgo de enfermedades cardiovascular
DOI: 10.23857/dc.v5i2.919
Ciencias de la salud Artículo de revisión
Factores de riesgo de enfermedades cardiovascular Risk factors of
cardiovascular diseases
Fatores de risco de doenças
cardiovasculares
Manuel B.
Balladares-Mazzini I
manuel.balladaresm@ug.edu.ec
Viviana P.
Patiño-Zambrano II
viviana.patinoz@ug.edu.ec
Alexandra M.
Alvarado-Alvarez III
alexandra.alvaradoa@ug.edu.ec
Jacqueline E.
Velastegui-Egüez IV
jaqueline.velasteguie@ug.edu.ec
Recibido: 10
de enero de 2019 *Aceptado: 08 de febrero de 2019 * Publicado: 05
de abril de 2019
I.
Magister en Salud Publica; Magister
en Salud Publica; Especialista en Medicina del Deporte; Diploma Superior en
Diseño Curricular por Competencias; Doctor en Medicina y Cirugía; Doctor en
Ciencias de la Educación Especialización Administración Educativa; Universidad
de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.
II.
Magister en
Gerencia de Salud para el Desarrollo Local; Licenciada en Terapia de Lenguaje;
Tecnóloga Medica en Terapia de Lenguaje; Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.
III.
Magister de
Gerencia de Servicios de Salud; Diploma Superior en Gestión de Desarrollo de
los Servicios de Salud; Licenciada en Citohistopatologia; Tecnóloga Medica en
Citotecnia; Universidad de Guayaquil,
Guayaquil, Ecuador.
IV. 
Magister en Bioquímica Clínica; Médico; Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.
Resumen
Introducción: El estudio de Framingham es un estudio prospectivo
que se desarrolló en personas de ambos sexos y amplio rango de edad, pionero en
determinar factores de riesgo cardiovascular a 10 y 30 años. Material y
métodos: Se hace una revisión de distintos artículos sobre la utilidad de
FHS en especial en las mujeres, acorde a la patología o enfermedad asociada. Resultados:
en distintos trabajos, el score de Framingham permite determinar que, en
las mujeres diabéticas, con sobrepeso o menopausia hay un riesgo aumentado;
además asoció el peso y la menopausia con la perdida de densidad ósea y
osteoartritis. Conclusiones: Framingham sigue produciendo información y
desarrollo en prevención de salud para ambos sexos y las distintas edades. El
score creado se puede seguir utilizando a pesar de las décadas que han pasado
desde su publicación y las modificaciones que se han hecho para actualizar y
avanzar, solo han mejorado su aporte.
Palabras claves: Framingham;
Factor de Riesgo; Mujer; Hipertensión; Diabetes; Menopausia.
Abstract
Introduction: The
Framingham study is a prospective study that was developed in people of both
sexes and wide age range, a pioneer in determining cardiovascular risk factors
at 10 and 30 years. Material and methods: A review is made of different
articles about the usefulness of FHS, especially in women, according to the
pathology or associated disease. Results: in different works, the
Framingham score allows determining that in diabetic women, overweight or
menopause there is an increased risk; also associated weight and menopause with
the loss of bone density and osteoarthritis. Conclusions: Framingham
continues to produce information and development on health prevention for both
sexes and different ages. The score created can still be used despite the
decades that have passed since its publication and the modifications that have
been made to update and advance, have only improved its contribution.
Key words: Framingham; Risk Factor; Woman; Hypertension; Diabetes; Menopause.
Resumo
Introdução: O estudo de Framingham é um
estudo prospectivo que foi desenvolvido em pessoas de ambos os sexos e ampla
faixa etária, um dos pioneiros na determinação de fatores de risco
cardiovascular em 10 e 30 anos. Material e métodos: É
feita uma revisão de diferentes artigos sobre a utilidade da ESF,
principalmente em mulheres, segundo a patologia ou doença associada. Resultados:
em diferentes trabalhos, o escore de Framingham permite determinar que em
mulheres diabéticas, sobrepeso ou menopausa há um risco aumentado; também
associaram peso e menopausa à perda de densidade óssea e osteoartrite. Conclusões:
Framingham continua a produzir informação e desenvolvimento sobre prevenção de
saúde para ambos os sexos e diferentes idades. A pontuação criada ainda pode
ser usada apesar das décadas que se passaram desde a sua publicação e as
modificações que foram feitas para atualizar e avançar, apenas melhoraram sua contribuição.
Palavras
chave: Framingham; Fator de risco; Mulher;
Hipertensão; Diabetes; Menopausa.
Introducción.
Las enfermedades cardiovasculares son la primera
causa de morbi-mortalidad en el mundo, por lo cual se han hecho múltiples
estudios buscando la prevención cardiovascular, siendo el estudio de Framingham
pionero en determinar factores de riesgo y por ende prevenir dichas
enfermedades; en esta revisión vamos a repasar las distintas publicaciones y
reportes producidas por Framingham, sobre la salud cardiovascular en las
mujeres.
Empecemos con decir que la epidemiología se dedica al
estudio de la distribución, la frecuencia de la enfermedad y sus determinantes
en la población. La epidemiología cardiovascular se inició en los años treinta
como consecuencia de los cambios observados en las causas de mortalidad. En
1948, el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos inició el Framingham Heart
Study (FHS), con la finalidad de estudiar la epidemiología y los factores de
riesgo de las enfermedades cardiovasculares (ECV).
El FHS pasó a depender del National Heart Institute,
fundado en 1949, que ahora se denomina National Heart, Lung, and Blood
Institute y aún lo dirige. Desde 1970, el FHS ha tenido
también una estrecha relación con la Boston University. Cuatro años
después del inicio del FHS, los investigadores identificaron que el colesterol
elevado y la presión arterial alta eran factores importantes en cuanto a la
aparición de la enfermedad cardiovascular.
En los años cincuenta se pusieron en marcha varios
estudios epidemiológicos para aclarar las causas de la ECV. Ese mismo año, se
amplió el National Institute of Health, que pasó a englobar diversos
institutos, cada uno de ellos dedicado al estudio de determinadas enfermedades.
Se eligió la ciudad de Framingham, situada 32 km al oeste de Boston,
Massachusetts, porque en ella se había realizado con éxito un estudio de base
poblacional sobre la tuberculosis en 1918, y por su proximidad a los
principales centros médicos de Boston; la presencia de varias empresas grandes
y el apoyo prestado por la comunidad médica y la sociedad civil que estaban
bien informadas y se mostraban muy colaboradoras. (O`Donell, 2008; MarcadorDePosición1)
La cohorte original fue seleccionada entre 1948-1952
con 5209 personas entre 28 a 62 años. Las mujeres eran más de la mitad, primera
diferencia con respecto a los otros estudios de la época que incluían pocas
mujeres. (Mahmooda, 2014)
Tomado de Circulation 2008;
117:743-753
En 1971, se seleccionó a 5.124 hijos e hijas (y sus
cónyuges) de la cohorte inicial, para su inclusión en el Offspring Study.
Finalmente, en 2002, un total de 4.095 participantes se incorporaron a la
cohorte de tercera generación (Third Generation) del estudio.
En el transcurso de los años, el estudio de
Framingham y otros estudios epidemiológicos contribuyeron a identificar otros
factores de riesgo, que ahora se consideran ya clásicos. Al acuñar la expresión
«factor de riesgo», el FHS facilitó un cambio en el ejercicio de la medicina.
En la actualidad, definimos un factor de riesgo como
un elemento o una característica mensurable que tiene una relación causal con
un aumento de frecuencia de una enfermedad y constituye factor predictivo
independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad. (O`Donell,
2008)
El FHS se puede considerar el precursor de todos los
estudios para determinar los factores de riesgo cardiovasculares (FRC) ya tomó
personas de ambos sexos, por rango de edad, de manera prospectiva.
El Score de Riesgo de Framingham (SRF), combina sexo,
edad, presión arterial sistólica, colesterol total y HDL, tabaquismo y diabetes
como factor de riesgo para presentar ECV tales como enfermedad coronaria,
accidente cerebro-vascular, enfermedad vascular periférica, insuficiencia cardiaca,
en un tiempo determinado a 10 o a 30 años.
Wilson,
D’Agostino y colaboradores, agregaron como factores de riesgo variables, el
colesterol y la hipertensión, para estimar el riesgo de ECV (angina, infarto,
muerte de origen coronaria) en 10 años. Otras funciones del SRF se han usado
como herramientas para el ACV transitorio, claudicación intermitente, muerte
secundaria a fibrilación auricular.
Vol. 5, núm. 2, abril 2019, pp. 540-553
El FHS amplió la información al incluir más del 50%
de mujeres, lo cual no se había hecho. En el estudio había 2,439 hombres y
2,818 mujeres, desde los 30 a los 74 años de edad, libres de ECV desde 1971 a
1974; además, se hizo una cohorte con los descendientes de los primeros
participantes.
En el transcurso de los años, se han asociado otros
marcadores inflamatorios que aumentan el riesgo ECV, la proteína C reactiva,
calcio coronario, lipoproteína, IL-6, fibrinógeno, homocisteina, VLDL,
resistencia a la insulina, síndrome metabólico, activador de plasminógeno,
función plaquetaria y genética. Polak et al. Demostraron que el grosor de la
pared íntima carotidea también es factor predictivo. (D´Agostino, 2013)
Los primeros hallazgos del FHS fueron publicados en
1957, definiendo hipertensión (HTA) con una presión arterial sistólica (PAS)
≥160/95 mm Hg, además, asociando la HTA a la enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca y unos años más tarde la asocio a la enfermedad cerebro
vascular. (Mahmooda, 2014)
Sin embargo, los primeros resultados del FHS pusieron
de manifiesto que gran parte de la mortalidad prematura debida a EC e ictus se
producía en individuos con una propensión general a la aterosclerosis, y en el
contexto de unos factores de riesgo identificados que aparecían mucho antes que
los síntomas clínicos. Estas observaciones condujeron a un cambio de paradigma
en la percepción de las causas de la ECV y alentaron a los médicos a poner
mayor énfasis en la prevención, así como en la detección y el tratamiento de
los factores de riesgo, además de facilitar a los individuos la percepción de
que podían reducir personalmente su riesgo de EC. Sesenta años después del inicio del estudio, las ECV continúan
siendo la principal
causa de mortalidad total. En
España, datos indican que las tasas de incidencia se redujeron en los varones de 35-64 años durante
el período 1990-1999, pero no así en los de 65-74 años, lo cual indica
que las medidas preventivas han elevado la edad a la que se observa el infarto
de miocardio o su recurrencia en los varones; sin embargo, no se observaron
cambios en la tasa de incidencia de las mujeres. (Gil M, 2007)
Material y métodos
Se hace una revisión de distintos artículos sobre la
utilidad de FHS en especial en las mujeres, acorde a la patología o enfermedad asociada.
Riesgo
Cardio-metabólico
Un estudio evaluó perfiles de
riesgo cardio-metabólico en 6938 mujeres edad media 49.2 +/-
14.6 en EEUU según raza y circunferencia de cintura. Mujeres con una
circunferencia abdominal > o = 88,9 cm, P.A. > o = 140/90 mm Hg,
colesterol total > o = 200 mg/dL, HDL-colesterol < 50 mg/dL, glucosa en
ayunas > o = 100 mg/dL y SRF > o = 10%, ECV o diabetes. Circunferencia de
cintura se correlacionó con el riesgo global de Framingham; además, 62%
presentaban estrés y aumentado el riesgo cardiaco, 27% tenían criterios de
depresión clínica.
Se hizo el diagnostico de HTA, dislipidemia,
alteración de glucosa en ayunas en aproximadamente la mitad de las mujeres
estudiadas. La circunferencia de cintura está significativamente relacionada
con factores de riesgo; según SRF, diabetes y ECV. Lo cual sugiere que esa
medición puede ser útil para prevenir futuros eventos cardiovasculares. (Mosca
L, 2006)
Las mujeres y pacientes no diabéticos tienen un
riesgo significativamente menor (riesgo relativo 0,6) de enfermedad coronaria
mortal comparado con los hombres. (Abott, 1988)
En Australia se hizo un trabajo para validar 3 de los
riesgos de SFR en mujeres, cohorte prospectivo de 4487 mueres sin historia de
cardiopatía, diabetes o accidente cerebro vascular; concluyeron que el Score de
Framingham y SCORE para regiones de bajo riesgo se recomienda para utilizar
con las mujeres australianas, prediciendo mortalidad cardiovascular a los 10
años. (Goh LG, 2014)
Con respecto a los valores de colesterol, se estima
que el aumento de 1 mg/dL en HDL se asocial a disminución del riesgo de enfermedad
coronaria en 2% en hombres y 3% en mujeres. (O`Donell, 2008)
El SRF fue incorporado en el tercer panel de expertos
para detectar, evaluar y tratamiento de colesterol elevado en adultos (Adult
Treatment Panel III). El riesgo de ECV ha sido validado en personas de raza
blanca y negros, así como se ha trasladado a otras poblaciones culturalmente
distintas como en Europa y Asia. (D´Agostino, 2013)
En Corea se evaluó riesgo de ECV en mujeres
postmenopáusicas utilizando el SRF, planteando que a mayor duración de vida
reproductiva es menor el riesgo de ECV, apoyando el efecto protector
cardiovascular de los estrógenos. (Kim SH, 2015)
Insuficiencia
Cardiaca
La insuficiencia cardiaca debido a obesidad fue de
14% en mujeres vs 11 % en hombres, mayor que la observada en diabetes,
enfermedad valvular cardiaca o HVI. (Mahmooda, 2014)
El incremento en la
susceptibilidad de insuficiencia cardiaca en mujeres diabéticas es un factor
determinante en la sobrevida. Las mujeres diabéticas desarrollan insuficiencia
cardiaca 4
veces (16%) más que las no diabéticas (3,8%).
Y cuando desarrollan la insuficiencia cardiaca, 25% presenta infarto o evento
coronario fatal vs mujer con insuficiencia cardiaca no diabética. (Abott, 1988)
Fracción
de eyección
La cohorte del Estudio Framingham Heart Offspring es
seguido desde 1971. Se evaluaron por resonancia magnética cardiaca a 1794 de
ellos y se identifico un grupo de referencia de 1336 adultos (64±9 años, 576
hombres) sin ECV ni pulmonar.
Al realizar la RM, los hombres tuvieron mayores
volúmenes de ventrículo derecho y gasto cardiaco, mujeres mayor FE que los
hombres. El volumen de VD se incrementa por el tamaño del individuo, es mayor
en hombres y más pequeño en ancianos. (Foppa M, 2016)
Diabetes y Síndrome Metabólico
Diabetes incrementa 2 a 3 veces
el riesgo de desarrollar ECV, mas en mujeres. (O´Donnella,
2008)
Un estudio con 189 mujeres sanas, realizado en
África, utilizando el SRF para predecir el riesgo de ECV asociado al síndrome
metabólico (SM), reportó que 24,3% presentaron SM y tuvieron más predisposición
a desarrollar ECV. (Dada, 2016)
El impacto de la diabetes en infarto de miocardio
recurrente y muerte de origen coronario, se estudió usando la data durante 34
años de FHS. En la presencia de diabetes el riesgo de infarto en la mujer es
dos veces mayor que en el hombre (riesgo relativo 2,1). (Abott, 1988)
Osteoporosis
Se evaluó la asociación
entre peso y masa ósea en los ancianos de ambo sexos, en el estudio de
osteoporosis de Framingham. Durante el examen número 20 (1988-1989), 693
mujeres y 439 hombres, edad promedio 76 años. Se midió la densidad ósea del
fémur por dual‐photon absorptiometry
(DPA) y la densidad ósea del radio por single‐photon absorptiometry. Luego de ajustar otros factores que afectan
densidad ósea, encontraron que el peso reciente y el índice de masa explican la
variación de la densidad ósea en fémur, radio y columna en las mujeres
(8,9-19,8%) y solo fémur y columna en los hombres (2,8-6.9%). Por tanto la variación
de peso sobre la densidad ósea es mayor en la mujer. La diferencia entre los
sexos puede deberse a la producción de estrógenos por el tejido adiposo en
mujeres postmenopáusicas. (David T. Felson & Yuqing Zhang, 1992)
Continuando con el Estudio de Osteoporosis, los
pacientes evaluados en 1988 -1989 fueron reevaluados en 1992-1993. La densidad ósea fue medida en cuello,
área de Ward y trocánter de fémur, radio (diáfisis y extremo distal), columna
lumbar utilizando densitómetro luna. Se tomó en cuenta: edad, peso y cambio en
el peso, altura, cigarrillo, cafeína, uso de alcohol, ejercicio, niveles de
vitamina D, ingesta de calcio, reemplazo estrógeno en mujeres. El rango de edad
fue 67-90 años, la perdida en 4 años de densidad ósea para las mueres fue
3,4-4,8% en cambio en hombres fue 0,2- 3,6% en todos los sitios.
La densidad ósea disminuye con la edad en ambos
sexos. En mujeres, menor peso de inicio, pérdida de peso y mayor uso de alcohol
se asociaron a esa disminución de la densidad ósea.
Las mujeres que mantuvieron o ganaron peso, las que
usaron estrógenos tuvieron menor pérdida o se mantuvieron igual. Las que no
usaron estrógenos perdieron 2,7% más.
Sorprendentemente
el café, ejercicio, niveles de vitamina D o ingesta de calcio no afectaron la
perdida de hueso.
Los factores de riesgo asociados a la pérdida ósea en
ancianos son sexo femenino, delgadez, pérdida de peso, en hombres también se
asocia el tabaquismo. Protege la masa ósea el aumento de peso en ambos sexos y
el uso de estrógenos en mujeres. (Hannan, 2000)
Obesidad
La obesidad afecta a uno de cada tres mujeres
norteamericanas y se asocia a mayor morbilidad y mortalidad. Framingham valido
un score de riesgo nutricional que fue asociado al desarrollo de sobrepeso o de
obesidad en mujeres. En 16 años, siguieron 590 mujeres con IMC < 25 kg/m2,
edad 25 a 71 años, del Framingham Offspring y Spouse Study sin ECV, cáncer o
diabetes de base. Durante el seguimiento desarrollaron sobrepeso u obesidad;
los resultados se ajustaron a edad, actividad física y tabaquismo. Las mujeres
con dieta de menor calidad desarrollaron sobrepeso u obesidad.
El score de riesgo nutricional se basa en 19 nutrientes,
que incluyen energía total, proteínas, grasa total, mono, poli-insaturada y
saturadas, carbohidratos, fibra, alcohol, fibra, colesterol de la dieta, sodio,
calcio, selenio, vitaminas C, B6, B12, E, folatos y beta carotenos.
(Wolongevicz, 2010)
Otros
hallazgos de FHS
Framingham también ha hecho aporte en otras
enfermedades no cardiovasculares. Entre 1983 a 1985 de 796 a 64 se les diagnosticó OA de rodilla y se compararon con mujeres sin OA. Se
evidencia que el
cambio de peso afecta el riesgo; una disminución de 2 o más unidades del IMC en
los diez años antes de la evaluación, disminuyó el riesgo en un 50%. (Felson D.
T., 1992)
El 11 de octubre del 2018, el Estudio de Framingham
celebrara 70 años desde que inicio en 1948 la evaluación de sus primeros
participantes.
Teniendo en cuenta que las enfermedades
cardiovasculares continúan siendo la principal causa de mortalidad en los
países industrializados, serán necesarios nuevos esfuerzos para reducir la carga
que estas enfermedades suponen. En este contexto, las modificaciones del estilo
de vida basadas en la evitación del tabaquismo, la realización de actividad
física regular y la mejora del control de la hipertensión podría ser la
intervención más efectiva en un ámbito poblacional. En España, se ha estimado
que la supresión del tabaquismo y el fomento de la actividad física podrían
reducir el número de muertes por enfermedad coronaria en un 20 y un 18%,
respectivamente; el control de la hipertensión podría reducir el número de
muertes por enfermedad cerebro vascular en un 20-25%. (Villar Alvarez, 2003)
Conclusiones.
El estudio de Framingham al ser prospectivo y con un
número tan grande de sujetos, fue el precursor de múltiples otros estudios;
además, sirvió para generar distintas ramas para ampliar la información en
factores de riesgo.
Al diseñar los algoritmos para los primeros factores
de riesgo cardiovascular sirvió para determinar factores de riesgo útiles en
EEUU y en otras partes del mundo, con respecto al sexo femenino, abrió el
camino para determinar el factor de riesgo cardiovascular en todas sus edades.
FHS demostró que
la mujer y el hombre tienen con respecto a los factores de riesgo diferencias
según edad y patólogas asociadas.
Framingham sigue produciendo información y desarrollo
en prevención de salud y el score creado se puede seguir utilizando a pesar de
las décadas que han pasado desde su publicación y las modificaciones que se han
hecho para actualizar y avanzar, solo han mejorado su aporte.
Bibliografía.
Abott, R. D. (1988). The Impact of
diabetes on survival following myocardial infartction in men vs women the
framingham study. JAMA , 3456-3460.
D´Agostino, R. B. (2013). Cardiovascular
Disease Risk Assessment: Insights from Framingham. Glob heart , 11-23.
Dada, A. S. (2016). Metabolic
syndrome and Framingham risk score: observation from screening of low- income
semi-urban african women. Medicines (Basel) .
David T. Felson, M. M., & Yuqing
Zhang, M. M. (1992). David T. Felson, MD, MPH Weight Loss Reduces the Risk for
Symptomatic Knee Osteoarthritis in Women: The Framingham Study. Ann Intern
Med , 535-539.
Felson, D. T. (1993). Effects of
weight and body mass index on bone mineral density in men and women: the
fraimgham study. Journal of Bone and Mineral Research , 517-649.
Felson, D. T. (1992). Weight loss reduces
the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women: the framingham study. Ann
Intern Med , 535-539.
Felson, D. T. (1992). Weight loss
reduces the risk fro symtomatic knee osteoarthritis in women. Ann Inter Med ,
535-539.
Foppa M, A. G. (2016). Right
ventricular volumes and systolic function by cardiac magnetic resonance an the
impact of sex, age and obesity in a longitudinally folwed cohort free of
pulmonary and cardiovascular disease: the framingham heart study . Circ
Cardiovas Imaging .
Gil M, M. H. (2007). Analisis de la tendencia en la
letalidad, incidencia y mortalidad por infarto de miocardio en Girona entre
1990 y 1999. Rev Esp cardiol ,
349-56.
Goh LG, W. T. (2014). Independent
external validation of cardiovascular disease mortality in women utilising
Framingham ans SCORE risk model: a mortality follow-up study. BMC Womens
Health , 14:118.
Hannan, M. T. (2000). Risk factors
for longitudinal bone loss in elderly men and women: the framingham
osteoporosis study. Journal of Bone and Mineral Research , 710-720.
Kim SH, S. M. (2015). Association between duration
of reproductive lifespan an Framingham risk score in postmenopaussal women. Maturitas
, 431-435.
Mahmooda, S. S. (2014). The Framingham Heart
Study an the Epidemiology of Cardiovascular Diseases: a historical perpective. Lancet
, 999-1008.
Mosca L, E. D. (2006). Waist
circunference predicts cadriometabolic and global Framingham risk among women
screened during National Womans Heart Day. J Womens Health , 24-34.
O`Donell, C. J. (2008). Factores de
riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framingham heart Study . Rev
Esp Cardiol , 299-310.
O´Donnella, C. J. (2008). Cardiovascular
risk factors. Insights from Framingham heart study. Rev Esp
Cardiologia , 299-310.
Villar Alvarez, F. (2003). las enfermedades cardiovasculares
y sus factores de riesgo en españa: hechos y cifras. Informe
SEA .
Wolongevicz, D. (2010). Diet quality and
obesity in women: the framingham nutrition studies. Br J Nutr , 1223-29.
