Riesgos
asociados a la cirugía en pacientes con problemas cardiacos
DOI: 10.23857/dc.v5i2.896
Ciencias de la salud Artículo de
investigación
Riesgos asociados a
la cirugía en pacientes con problemas cardiacos Risk associated with surgeries
in patients with heart problems
Risco associado a cirurgias em pacientes com problemas
cardíacos
Luz P. Alcívar-Solórzano I
luzmialso@hotmail.com
Miguel Á. Arteaga-Intriago II
migueluzart@hotmail.com
Marco A. Guerrero-Casagualpa III
marco88_08@hotmail.com
María E. Oña-Rivas IV
ma.eu.ona.riva@gmail.com
Adriano A. Alarcón-Romero V
dr.aalarcon17@gmail.com
Jenny E. Landazuri-Barre VI
jelb1388@hotmail.com
Recibido: 10
de enero de 2019 *Aceptado: 08 de febrero de 2019 * Publicado: 05
de abril de 2019
I.
Médico General;
Asistencial; Hospital Napoleón Dávila Córdoba; Chone, Ecuador.
II.
Médico General;
Funciones Hospitalaria del Hospital de Especialidades; Portoviejo, Ecuador.
III.
Médico General Asistencial;
Hospital Napoleón Dávila Córdova; Chone, Ecuador.
IV.
Médico General;
Residente Área de Emergencia Hospital IESS; Portoviejo, Ecuador.
V.
Médico Cirujano;
Residente Área de Emergencia Hospital IESS; Portoviejo, Ecuador.
VI.
Médico;
Residente de Otorrinolaringología y Cirugía Estética Facial en Otorrinos Pichincha, Hospital IESS; Portoviejo, Ecuador
Resumen
El número de procedimientos no cardiacos realizados en pacientes con
cardiopatía coronaria está aumentando. A fin de que, para optimizar los
resultados, el anestesiólogo debe comprender la fisiología y las implicaciones
perioperatorias de la lesión cardíaca, ser capaces de identificar a los
pacientes con un alto riesgo de complicaciones anestésicas y comunicación
efectiva con los demás profesionales que participan en el cuidado del paciente.
Los grupos de mayor riesgo en las complicaciones anestésicas son los lactantes
con ventrículo único funcional, los pacientes supra sistémicos con hipertensión
pulmonar, pacientes con obstrucción del tracto de salida del ventrículo
izquierdo y pacientes con miocardiopatía, además, es fundamental mantenerse
actualizado sobre los cambios en el arsenal farmacológico y los avances en
tecnología que pueden ser beneficiosos en el cuidado de estos pacientes.
Palabras
claves: Problemas Cardiacos; Cirugía;
Riesgos Quirúrgicos; Anestesia.
Abstract
The number of non-cardiac procedures performed in
patients with coronary heart disease is increasing. In order to optimize the
results, the anesthesiologist must understand the physiology and perioperative
implications of cardiac injury, be able to identify patients with a high risk
of anesthetic complications and effective communication with the other
professionals involved in the procedure. patient care. The groups most at risk
in anesthetic complications are infants with functional single ventricle,
supra-systemic patients with pulmonary hypertension, patients with obstruction
of the left ventricular outflow tract and patients with cardiomyopathy, it is
also essential to keep updated on the changes in the pharmacological arsenal
and the advances in technology that can be beneficial
in the care of these patients.
Key words: Cardiac problems; Surgery; Surgical Risks; Anesthesia.
Resumo
O número de procedimentos não cardíacos realizados em
pacientes com doença coronariana está aumentando. Para otimizar os resultados,
o anestesiologista deve entender a fisiologia e as implicações perioperatórias
da lesão cardíaca, ser capaz de identificar pacientes com alto risco de
complicações anestésicas e comunicação efetiva com os
demais profissionais envolvidos no procedimento. assistência ao paciente. Os
grupos de maior risco em complicações anestésicas são lactentes com ventrículo
único funcional, pacientes supra-sistêmicos com hipertensão pulmonar, pacientes
com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo e pacientes com
cardiomiopatia, também é essencial manter-se atualizado sobre as alterações
farmacológicas. arsenal e os avanços tecnológicos que podem ser benéficos no
cuidado desses pacientes.
Palavras chave: Problemas cardíacos; Cirurgia; Riscos
Cirúrgicos; Anestesia.
Introducción.
Se informa comúnmente que la incidencia de cardiopatía congénita en los
EE.UU. es de aproximadamente 8 por 1000 nacidos vivos. Esto incluye defectos simples
y complejos con acceso a cirugía y tratamiento médico, la población infantil y
adulta con cardiopatía congénita está creciendo entre 1 y 5% por año (Roger
& Lloyd-Jones, 2012). Este grupo en crecimiento requiere múltiples
procedimientos no cardíacos y atención anestésica asociada y múltiples estudios
han demostrado que este grupo tiene un mayor riesgo de complicaciones
anestésicas. Revisiones previas de pacientes con enfermedades cardiacas que
optan a cirugía no cardíaca se ha centrado en técnica anestésica, agentes
farmacológicos y seguimiento posoperatorio.
Una revisión de la literatura actual revela nuevas tendencias
interesantes. Posiblemente, el paso preliminar más importante en el cuidado de
estos pacientes es el reconocimiento de qué pacientes tienen un alto riesgo de
morbilidad y mortalidad relacionada con el procedimiento quirúrgico. Esto es de
gran ayuda en el desarrollo de un plan multidisciplinario para el manejo
perioperatorio para optimizar la atención y los resultados en el paciente.
Además, los equipos de atención de anestesiología deben tener una comprensión
profunda de la anatomía, la fisiología y las preocupaciones perianestéticas
anticipadas asociadas con lesiones de corazón
congénito.
Hay informes de diferentes resultados de diferentes centros que utilizan
diferentes técnicas anestésicas y quirúrgicas. Es evidente que el examen institucional
de la práctica actual puede llevar a una evolución en el cuidado y mejora en
el resultado perioperatorio.
Esta revisión también hace hincapié en el manejo de la anestesia de una
nueva población de pacientes que requieren anestesia para procedimientos no
cardíacos, niños con dispositivos de asistencia ventricular. Procedimientos de
imagen para pacientes con cardiopatías se utilizan cada vez más para el
diagnóstico y planificación quirúrgica. El riesgo de estos procedimientos es
casi totalmente anestésico, y las formas en que el riesgo se pueda minimizar
son de suma importancia.
El paso preliminar de la atención anestésica a cualquier paciente es la
determinación de cuales pacientes están en mayor riesgo. El registro de datos
del paro cardíaco perioperatorio pediátrico ha sido muy útil en este sentido.
En este informe, el 34% de los 373 casos de anestesia relacionados a paro
cardíaco en pacientes pediátricos con cardiopatía coronaria. Las lesiones más
frecuentes en pacientes con arrestos cardiaco fueron ventrículo único,
derivación de izquierda a derecha, obstrucción izquierda del tracto de salida
ventricular y miocardiopatía.
La menor tasa de mortalidad en pacientes con cardiopatía coronaria tras
anestesia fue en aquellos con una derivación de izquierda a derecha. Es
importante destacar que el 75% de los paros cardíacos estaban en pacientes más
jóvenes, menores de 2 años (Ramamoorthy, Haberkern, & Bhananker, 2010).
(van der Griend, 2011) examino la mortalidad postoperatoria en los niños
para ayudar a determinar qué pacientes tienen un mayor riesgo anestésico. Esta
información ayuda a proporcionar un análisis realista de riesgo / beneficio, y
los procedimientos electivos innecesarios pueden abandonarse debido a un riesgo
injustificado. Las discusiones multidisciplinarias pueden llevarse a cabo para
guiar al personal en la planificación intraoperatoria y postoperatoria. Además,
la discusión preoperatoria con la familia y el consentimiento informado debe
reflejar no sólo el riesgo del procedimiento, sino también debe abordar el
riesgo anestésico. En esta serie, la mitad de las muertes relacionadas con la
anestesia fueron pacientes con insuficiencia pulmonar e hipertensión. Estos
pacientes son de riesgo extremadamente alto y cualquier procedimiento
anestésico debe ser considerado seriamente y tratado con extrema precaución.
Metodología.
Para el
desarrollo de este proceso investigativo, se plantea como metodología la
encaminada hacia una orientación científica particular que se encuentra determinada
por la necesidad de
indagar en forma precisa y coherente una situación, en tal sentido
(Davila, 2015) define la metodología “como aquellos pasos previos que son
seleccionados por el investigador para lograr resultados favorables que le
ayuden a plantear nuevas ideas”.(p.66)
Lo citado por el autor, lleva a entender que el desarrollo de la acción
investigativa busca simplemente coordinar acciones enmarcadas en una revisión
bibliográfica con el fin de complementar ideas previas relacionadas con el
riesgo asociado a la cirugía en pacientes con problemas cardiacos a través de
una revisión de literatura, para así finalmente elaborar un cuerpo de
consideraciones generales que ayuden a ampliar el interés propuesto.
Tipo de Investigación
Dentro de toda práctica investigativa, se precisan acciones de carácter
metodológico mediante las cuales, se logra conocer y proyectar los eventos
posibles que la determinan, así como las características que hacen del acto
científico un proceso interactivo ajustado a una realidad posible de ser
interpretada. En este sentido, se puede decir, que la presente investigación
corresponde al tipo documental, definido por Castro (2016), “se ocupa del
estudio de problemas planteados a nivel teórico, la información requerida para
abordarlos se encuentra básicamente en materiales impresos, audiovisuales y /o
electrónicos”. (p.41).
En consideración a esta definición, la orientación metodológica permitió
la oportunidad de cumplir con una serie de actividades inherentes a la revisión
y lectura de diversos documentos donde se encontraron ideas explicitas
relacionadas con los tópicos encargados de identificar a cada característica
insertada en el estudio. Por lo tanto, se realizaron continuas interpretaciones
con el claro propósito de revisar aquellas apreciaciones o investigaciones
propuestas por diferentes investigadores relacionadas con el tema de interés,
para luego dar la respectiva argumentación a los planteamientos, en función a
las necesidades encontradas en la indagación.
Fuentes Documentales
El análisis correspondiente a las características que predomina en el
tema seleccionado, llevan a incluir diferentes fuentes documentales encargadas
de darle el respectivo apoyo y en ese sentido cumplir con la valoración de los
hechos a fin de generar nuevos criterios que sirven de referencia a
otros procesos investigativos. Para (CASTRO, 2016) las fuentes
documentales incorporadas en la investigación documental o bibliográfica,
“representa la suma de materiales sistemáticos que son revisados en forma
rigurosa y profunda para llegar a un análisis del fenómeno”.(p.41). Por lo
tanto, se procedió a cumplir con la realización de una lectura previa
determinada para encontrar aquellos aspectos estrechamente vinculados con el
tema, con el fin de explicar mediante un desarrollo las respectivas
apreciaciones generales de importancia.
Técnicas para la Recolección de la Información
La conducción de la investigación para ser realizada en función a las
particularidades que determinan a los estudios documentales, tiene como fin el
desarrollo de un conjunto de acciones encargadas de llevar a la selección de
técnicas estrechamente vinculadas con las características del estudio. En tal
sentido, (Bolívar, 2015), refiere, que es “una técnica particular para
aportar ayuda a los procedimientos de selección de las ideas primarias y
secundarias”. (p. 71).
Por ello, se procedió a la utilización del subrayado, resúmenes, fichaje,
como parte básica para la revisión y selección de los documentos que presentan
el contenido teórico. Es decir, que mediante la aplicación de estas técnicas se
pudo llegar a recoger informaciones en cuanto a la revisión bibliográfica de
los diversos elementos encargados de orientar el proceso de investigación. Tal
como lo expresa, (Bolívar, 2015) “las técnicas documentales proporcionan
las herramientas esenciales y determinantes para responder a los objetivos
formulados y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es decir, para responder
con eficiencia a las necesidades investigativas, se introdujeron como técnica
de recolección el método inductivo, que hizo posible llevar a cabo una
valoración de los hechos de forma particular para llegar a la explicación desde
una visión general.
Asimismo, se emplearon las técnicas de análisis de información para la
realización de la investigación que fue ejecutada bajo la dinámica de aplicar
diversos elementos encargados de determinar el camino a recorrer por el
estudio, según, (Bolívar, 2015) las técnicas de procesamiento de datos
en los estudios documentales “son las encargadas de ofrecer al investigador la
visión o pasos que debe cumplir durante su ejercicio, cada una de ellas debe
estar en correspondencia con el nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que
para llevar a cabo el procesamiento de los datos
obtenidos una vez aplicado las técnicas seleccionadas, tales como: fichas
de resumen, textual, registros descriptivos entre otros, los mismos se deben
ajustar al nivel que ha sido seleccionado.
Resultados.
El internista frecuentemente es llamado por sus colegas quirúrgicos para
una opinión en cuanto al riesgo de anestesia y de un procedimiento quirúrgico
en un paciente con cardiopatía orgánica. Una petición de este tipo lleva
consigo una serie de preguntas implícitas, entre las más importantes de los
cuales se encuentran:
1.
¿Aumenta la anomalía cardíaca el
riesgo del procedimiento contemplado?
2. ¿La anestesia y la operación
quirúrgica aumentaran las exigencias sobre el corazón más allá de los límites
de la reserva cardíaca y por tanto precipitan insuficiencia cardíaca congestiva?
3.
¿La condición cardíaca requiere
tratamiento antes de la operación?
4. ¿Es el pronóstico de la enfermedad
cardíaca tan grave que la cirugía debe limitarse a un procedimiento de
emergencia o paliativo?
5. ¿Es la enfermedad cardíaca de tal
naturaleza que lleva consigo la responsabilidad de la muerte súbita durante la
anestesia y cirugía?
6.
¿Qué relación tiene el estado del
corazón y la elección del agente anestésico?
7. ¿Las complicaciones cardiovasculares deben anticiparse durante la operación y postoperatorio?
La información necesaria para responder estas preguntas por lo general,
se pueden obtener de la historia clínica y examen físico sin recurrir a formas
de investigación más elaboradas. Todavía se cree con bastante frecuencia que
durante la anestesia y las operaciones quirúrgicas el corazón está sujeta a una
demanda de trabajo considerablemente mayor, pero no hay evidencia de que este
es realmente el caso. Los dos mayores peligros a los que un paciente está
expuesto durante una operación bajo anestesia general son la anoxia y el
choque. Si estos se evitan con una anestesia adecuada, minimizando la pérdida
de sangre y con cuidado en la manipulación de los tejidos, incluso los
procedimientos quirúrgicos prolongados y extensos no aumentan la carga en el
corazón tanto como con esfuerzo físico moderado. La anestesia competente es
rara vez asistida por cianosis o más que alteraciones leves en la respiración, pulso y presión
de sangre; y cambios de este tipo no
se encuentran con más frecuencia en pacientes que tienen cardiopatía
orgánica con una reserva miocárdica y coronaria satisfactoria que en individuos
normales. Puede ser tomado como una regla general, por lo tanto, que si se
evitan la anoxia y el shock, pacientes con cardiopatía orgánica que han sido
capaz de llevar a cabo las actividades diarias normales sin experimentar
síntomas de miocardio o insuficiencia coronaria puede tolerar anestesia general
y cirugía sin más peligros que una persona normal (Christensen, 2012)
Hay algunas excepciones a esta regla, y éstas se mencionarán luego. La
presencia de hipertensión no hace afectar la validez de la declaración general,
siempre que la función renal no haya sido deprimida en un grado importante. Al
estimar el riesgo de anestesia y cirugía en un paciente con cardiopatía
orgánica, se debe investigar cuidadosamente la disnea o el dolor subesternal
durante el esfuerzo, disnea paroxística nocturna, ataques de insuficiencia
coronaria aguda y el ex infarto agudo de miocardio es de mucha más importancia
que los hallazgos cardíacos en el examen físico. Ciertos hallazgos, sin
embargo, como agrandamiento del corazón, soplos indicativos de daño valvular,
galope ritmico, y alteraciones importantes del ritmo del corazón, puede hacer
aconsejable cuestionar el paciente de nuevo con el fin de estar seguro de que
las preguntas han sido entendidas y con la verdad contestada.
La misma consideración se aplica a la mayoría de las anomalías
electrocardiográficas. Con pocas excepciones, un electrocardiograma anormal en
un individuo que no ha tenido síntomas de alteración miocárdica o coronaria no
indica peligro añadido de anestesia y cirugía. Como ejemplos, pacientes que
tienen fibrilación auricular sin la insuficiencia congestiva tolera la
anestesia y la operación satisfactoriamente si la frecuencia ventricular ha
sido debidamente controlado por digitalis (Duff, deCaen, & Guerra, 2012).
Ocasionalmente surge una necesidad de anestesia y cirugía en pacientes
que sufren insuficiencia cardíaca congestiva. En tales circunstancias es
recomendable que haya un período de tratamiento preoperatorio, la intensidad y
la duración de los cuales serán determinados por el grado del fracaso y la
urgencia de la condición quirúrgica. Una emergencia quirúrgica, como una
apendicitis aguda o una úlcera péptica perforada, no permitir la demora, y el
riesgo de operación inmediata debe ser aceptado. Si, en una situación de este
tipo, el paciente no ha recibido digitalis, una preparación adecuada del medicamento debe ser administrado por inyección intravenosa antes de comenzar
la
anestesia. La dosis usualmente empleado es la mitad o algo más de la
cantidad estimada necesaria para completar la digitalización. Después de la
operación, inyecciones intravenosas adicionales o intramusculares de cantidades
más pequeñas se pueden dar a intervalos de cuatro horas más o menos hasta que
se complete el proceso de digitalización. Uno de los diuréticos mercuriales
debe administrarse por inyección intramuscular en el mismo tiempo que la dosis
inicial de digitalis y posteriormente cada día hasta que la preparación ya no
cause diuresis o pérdida de peso. Cuando hay insuficiencia cardíaca congestiva
y la condición quirúrgica es de tal tamaño que la operación puede demorarse de
manera segura por un poco más de tiempo, la digitalización debe ser realizada
por vía oral o, si se encuentran vómitos presentes, por inyección intramuscular
de uno de los preparados diseñados para este fin.
Si hay fibrilación articular, la frecuencia ventricular proporciona la
guía más útil para determinar si el efecto terapéutico máximo o no de la droga
se ha obtenido, se administra ligitalis para reducir la tasa, en ausencia de
fiebre, anemia severa y tirotoxicosis, hasta aproximadamente 70 latidos por
minuto. Cuando el ritmo normal está presente, la frecuencia cardíaca no ayuda a
estimar el grado de digitalización, y entonces se debe prescribir la cantidad
del medicamento requerido por el paciente promedio y ser guiado por la
respuesta clínica general. El contenido de sodio de la dieta debe ser
estrictamente limitado, y si uno de los diuréticos mercuriales debe ser
administrado, la cirugía debe posponerse, si es posible, hasta que toda la
evidencia del fallo congestivo haya desaparecido. Si esto es hecho,
razonablemente se espera que el paciente soporte la anestesia y el
funcionamiento sin dificultad, pero si la demora suficiente es imposible y no
se puede llevar a cabo un tratamiento adecuado, la cirugía puede ir seguida de
un aumento considerable en el grado de fracaso.
Independientemente de la adecuación del tratamiento preoperatorio,
pacientes que han tenido falla congestiva antes de la operación debe ser
vigilada de cerca durante el período posterior a la cirugía. Complicaciones
postoperatorias, como la embolia pulmonar, la atelectasia, la neumonía y la distensión
abdominal no están bien soportadas y pueden ser responsable de un rettuni o
aumento de la enfermedad.
Las manifestaciones de la descompensación y la mortalidad relacionada con
estas complicaciones es considerablemente mayor en pacientes con insuficiencia
congestiva antes de la operación que en
individuos con condiciones normales o en aquellos que tienen enfermedad
de corazón orgánico con poco o ningún deterioro de la reserva miocárdica.
Conclusiones.
La anestesia y las operaciones quirúrgicas no necesariamente incrementan
en un alto grado las demandas sobre el corazón en pacientes que tienen
enfermedades cardiacas, pero que han sido capaces de continuar sus actividades
diarias normales sin síntomas relacionadas a la tolerancia de la anestesia y el
funcionamiento sin dificultad siempre que se eviten la anoxia, la hemorragia y
el shock. La hipertensión, agrandamiento cardíaco, enfermedad valvular, aparte
de la estenosis aórtica avanzada, y las anomalías electrocardiográficas, per
se, no incrementan la mortalidad quirúrgica o postoperatoria. Cuando existe
insuficiencia miocárdica sintomática o evidencia de insuficiencia cardíaca
congestiva, un período de tratamiento preoperatorio con reposo, digitalis,
restricción de sodio, y los diuréticos mercuriales son aconsejables.
El tratamiento debe ser lo más completo posible durante el intervalo en
el que el retraso de la operación puede ser segura. Los pacientes que han
sufrido una falla miocárdica pueden tolerar satisfactoriamente la anestesia y
la cirugía. Complicaciones postoperatorias, como neumonía, atelectasia,
accidentes tromboembólicos y distensión abdominal, no están bien llevadas, sin
embargo, pueden ser responsable de un retorno de la descompensación cardíaca.
Pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular debe digitalizarse
antes de la operación, aunque no haya habido síntomas de alteración de la
reserva miocárdica ni de la frecuencia ventricular. Se debe evitar la cirugía
si es posible en personas con enfermedad coronaria grave.
La anestesia espinal no debe ser empleada en la presencia de estas
condiciones. La decisión sobre el tipo exacto de operación y la enfermedad
cardíaca orgánica rara vez influye en la realización.
Aunque con frecuencia no ocurren alteraciones del ritmo cardíaco durante
la anestesia y el funcionamiento, las complicaciones graves como taquicardia
ventricular, parada del corazón y la fibrilación ventricular son infrecuentes.
El tratamiento de estas condiciones ha sido discutido.
Las complicaciones cardíacas postoperatorias no son comunes y rara vez
son responsables de la muerte del paciente. La mayor incidencia se produce en
pacientes con enfermedad de Iteria córnea. La administración intravenosa de
fluidos que contienen sodio debe evitarse durante la operación y el período
postoperatorio a menos si su uso está específicamente indicado.
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