Número Publicado el 15 de
enero de 2019 DOI: 10.23857/dc.v5i1.866
Ciencias de la
Salud Artículo de revisión
Una
mirada acerca de restauraciones cerámicas A look at ceramic restorations
Una mirada sobre de restauraciones cerámicas
Alex X. Bravo-Rodríguez I
alex.bravor@ug.edu.ec
Marisela S. Villarreal-Salazar II
marisela.vs@
ug.edu.ec
María F. Paredes-Baidal III
maria.paredesb@
ug.edu.ec
Recibido: 29
de octubre de 2018 *Corregido: 22 de noviembre de 2018 * Aceptado: 27
de diciembre de 2018
I. Magíster en Gerencia de Salud para el Desarrollo
Local, Especializacao em Dentistica Restauradora, Odontólogo,
Docente
de la Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.
II. Especialista
en Rehabilitación Oral, Odontólogo, Docente
de la Universidad de Guayaquil,
Guayaquil, Ecuador
III. Especialista
en Dentistica Restauradora, Odontólogo, Docente
de la Universidad de Guayaquil,
Guayaquil, Ecuador
Resumen
En la
actualidad hay una creciente demanda de los pacientes por la estética, término
muy subjetivo y que sufre grandes cambios según la época y el medio socio
cultural al que nos refiramos. Las restauraciones
elaboradas con porcelana ocupan un lugar central en la Odontología Restauradora
y Rehabilitadora Estética. Se realizó una revisión bibliográfica del tema propuesto abordándose aspecto como: adhesión de los fragmentos cerámicos, sus
propiedades, clasificación, indicación y por último se presentan unas pautas
para orientar al profesional en la toma de decisiones.
Palabras
claves: estética dental; cerámica composición química y técnica de
confección
Abstract
A look at restorations At present
there is a growing demand
of patients for aesthetics, a very subjective term and that undergoes great
changes according to the time and the socio-cultural environment to which we
refer. The restorations made with porcelain occupy a central place in the
Restorative Dentistry and Aesthetic Rehabilitation. A bibliographic review of the proposed theme was carried
out, addressing aspects such as: adhesion of the ceramic fragments,
their properties, classification, indication and finally some guidelines are
presented to guide the professional in the decision making process.
Keywords: dental aesthetics; ceramics
chemical composition and manufacturing technique
Resumo
Una mirada about de restauraciones Na verdade, a razão de uma subcoleção de pacientes pela estética,
um período muito alto e as grandes razões para a época e o meio sócio-cultural
al que nos refiramos. Las restauraciones elaboradas con porcelana ocupam uma
localização central na Odontología Restauradora y Rehabilitadora Estética. A
realizar uma revisão bibliográfica do tema proposital abordar o aspecto como:
adesão dos fragmentos cerâmicos, propiedades, clasificación, indicación y por
último se presentam unas pautas para orientar a profesional en la toma de decisiones.
Palavras-chave: estética
dental; cerámica composición química y técnica de confección
Introducción
El hombre se ha preocupado por mantener su apariencia
física agradable a los demás durante la existencia de la humanidad, uno de los aspectos
más interesantes de la fisonomía
humana es la sonrisa,
por esto, se considera de vital importancia el buen cuidado
y mantenimiento del sector anterosuperior de la dentadura por ser la
parte más expuesta. (Cedeño Intriago E . 2015)
Es mayoritariamente ver en hombres
y mujeres piezas
dentales del sector
anterosuperior en mal estado
de conservación o con deformaciones, lo cual torna a la sonrisa de esas
personas una imagen desagradable o por lo menos
no favorable; esta situación para quienes la sufren constituye un problema que
limita su participación en la sociedad, muchos de ellos se cohíben sintiéndose
por esto poco atractivos y se inhiben de emprender acciones en las que de otro
modo podrían ser exitosos. (Cedeño Intriago E.
2015)
El sector
anterosuperior de la dentadura humana está comprendido por las piezas dentales
que se encuentran entre los dos caninos
o premolares, parecería
que estos dientes
son más sensibles o menos resistentes que los demás, porque
son los que muestran deterioro más temprano o malformaciones y defectos congénitos
como: dientes mellados y fracturados, dientes conoides, dientes muy finos,
dientes muy cortos o llenos de manchas muy intensas. . (Cedeño Intriago E. 2015)
La reconstrucción de los dientes afectados por enfermedades, traumatismos,
defectos congénitos u otras problemáticas es la función
de la Operatoria Dental,
procurando mantener y/o restaurar
la forma, la función y
estética, así como la integridad fisiológica del diente en relación armoniosa
con la estructura dental remanente, y los tejidos
blandos del sistema
estomatognático. (Osores Ibáñez.
J
.2013)
Con referencia a
lo anterior, la tarea de devolver la funcionalidad a un diente afectado se
realiza utilizando materiales artificiales, los cuales pueden ser utilizados
como restauraciones directas o indirectas. La directa es aquella en la que se
trabaja el material preparando una masa plástica que se lleva a la boca del
paciente y se coloca en la zona a restaurar; la indirecta es aquella en la que
se da forma definitiva al material restaurador fuera de la boca del paciente.
(Osores Ibáñez. J .2013)
A estos problemas se han dado soluciones tradicionales no recomendables, desde extracción de piezas
hasta cirugías costosas, dolorosas y temporales. Hoy se presenta la alternativa
de una verdadera solución con la
aplicación de carillas de porcelana
o láminas de cerámica que por su espesor son parecidas a una lente de contacto
para ojos, que corrigen el mal sin causar daños externos con excelente
resultado estético, se colocan sobre los dientes y forman una pieza firme y resistente.
Desarrollo
Según Murillo
Cordero, Luis F (2010), adherir fragmentos de dientes a tejido remanente
fracturado por medio de la técnica de acondicionamiento ácido a esmalte y
dentina, con sistemas adhesivos, es una práctica clínica odontológica ya
aprobada.
En cuanto a la
rehabilitación oral, Corts J, Abella R. (2013) plantea que debe tenerse siempre
como requisito previo, una planificación diagnóstica funcional y estética
ordenada y una programación secuenciada de procedimientos, cuya complejidad
variará según las exigencias del caso. Esa programación terapéutica secuencial
es de gran ayuda para optimizar resultados y que el tratamiento sea eficaz y
eficiente.
Donde se utilice
el procedimiento de la Adhesión o unión de tejido dental a tejido dental o de un material basado en resina a tejido
dental, participan una serie de factores sobre los sustratos: esmalte y
dentina. Cada uno de ellos presenta características biológicas diferentes y su
comportamiento durante la Adhesión es diferente. El efecto de unión sobre estos
sustratos es relevante pero se debe poner extrema atención en el
acondicionamiento del sustrato esmalte, pues a veces se deja de lado como un procedimiento
extremadamente mecánico y no aplicándole su debida atención, siendo la llave
del éxito en la Adhesión de restauraciones adhesivas estéticas. Como bien lo
establece Lopes (2007) “la unión al esmalte es un procedimiento simple en la
práctica dental, sin embargo algunos detalles pueden influenciar su durabilidad.”
La técnica de grabado ácido al
esmalte es un tratamiento químico que amplía
la topografía del esmalte, cambiando
la baja energía de superficie a una superficie más susceptible a la Adhesión
y su relación o contacto con resinas fluidas de baja viscosidad interactúan en
las microporosidades por atracción capilar formando prolongaciones de resina
dentro de esas microporosidades, (Lopes, 2007)
estableciendo así un mecanismo de selle marginal
en las
restauraciones y
retención de los materiales basados en resina por enlaces químicos. El
profesional debe conocer el comportamiento y la relación del esmalte
acondicionado con los sistemas adhesivos del tipo primeros hidrofílicos como
los factores que influencian la durabilidad de la fuerza de unión: viscosidad
de los sistemas adhesivos, concentración del ácido, tiempo del grabado ácido,
tipo de esmalte, limpieza del esmalte y contaminación del esmalte (Lopes, 2007,
Nakabayashi, 1998).
La fijación del fragmento al diente
remanente llega a ser posible solamente con el mejoramiento de los sistemas adhesivos, técnicas
adhesivas y materiales restaurativos. Los conceptos
actuales de adhesión y el conocimiento amplio
de la biología de la dentina logran
efectos de incalculable valor en cuanto a la fuerza
de adhesión y sustancial mejoría
en la disminución de micro
infiltración, aunque la expectativa por la longevidad de la adhesión
se mantiene. Muy relacionado a estos medios
adhesivos, se encuentra la adecuada adaptabilidad del fragmento al
diente remanente. Murillo Cordero, Luis F (2010),
Restauraciones cerámicas
Las
cerámicas son definidas como materiales inorgánicos no metálicos, fabricados
por el hombre por calentamiento de
cristales a elevadas temperaturas. Desde un punto de vista físico, las
cerámicas y vidrios son clasificados como materiales de alta resistencia a la compresión, pero baja resistencia a la tracción por lo que pueden ser fracturados a tensiones muy bajas. Así, las cerámicas
dentales muestran resultados
catastróficos a la flexión en comparación con otros materiales dentales, como
los metales, por ejemplo, los cuales presentan elasticidad y ductilidad gracias
a la naturaleza interatómica de la nube de electrones compartidos, los que
pueden fácilmente trasladar la energía aplicada. Lo que les confiere, además la capacidad de ser excelentes
conductores térmicos y eléctricos, lo que no ocurre en las cerámicas. Por otro lado, los sistemas
cerámicos, al ser utilizados en el reemplazo morfológico y funcional de los tejidos dentarios dañados, son
considerados altamente estéticos, estables cromáticamente, resistentes a la abrasión
y no generan reacciones alérgicas al ser comparadas con los metales. ( Saavedra, R., Iriarte, R, Moncada, G. 2014.), (Rizkalla AS, Jones DW 2004)
La perfecta
imitación de los tejidos duros dentales en relación a la luz incidente sólo es
posible con materiales que se comporten con ella de forma similar a la que
presentan los dientes naturales en cuanto a translucidez, vitalidad,
coloración, textura, grosor, etc.
Actualmente,
hablar de restauraciones estéticas implica hablar de cerámica sin metal. Han
sido tan importantes y revolucionarios los cambios y aportaciones en este campo
en los últimos años que en la actualidad existen multitud de sistemas
cerámicos. Todos ellos buscan el equilibrio entre los factores estéticos,
biológicos, mecánicos y funcionales. Sin embargo, existen diferencias considerables
entre ellos. Por lo tanto, para seleccionar la cerámica más adecuada en cada
caso, es necesario conocer las principales características de estos materiales
y de sus técnicas de confección. (Martínez Rus, Francisco, Pradíes Ramiro,
Guillermo, Suárez García, Mª Jesús, & Rivera Gómez, Begoña. (2007).
Clasificación de los sistemas totalmente
cerámicos
Martínez Rus
et al (2007) informa que a pesar de que las clasificaciones son totalmente
artificiales, siempre nos ayudan porque permiten organizar mejor los
conocimientos sobre una determinada materia. Por ello, vamos a agrupar los
sistemas totalmente cerámicos en función de dos criterios: composición química
y técnica de confección.
Clasificación por la composición química
Cerámicas feldespáticas: Constan de un magma de feldespato en el que están dispersas partículas de cuarzo
y, en mucha menor medida, caolín.
El feldespato, al descomponerse en vidrio, es el responsable de la translucidez de la porcelana. El cuarzo constituye la fase cristalina. El caolín confiere
plasticidad y facilita el manejo de la cerámica cuando todavía no está
cocida. Además, para disminuir la temperatura de sinterización de la mezcla
siempre se incorporan «fundentes». Conjuntamente, se añaden pigmentos para
obtener distintas tonalidades. Al tratarse
básicamente de vidrios poseen unas excelentes propiedades ópticas que nos
permiten conseguir unos buenos resultados estéticos; pero al mismo tiempo son
frágiles y, por lo tanto, no se
pueden usar en prótesis fija si no se «apoyan» sobre una estructura. Por este
motivo, estas porcelanas se utilizan principalmente para el recubrimiento de
estructuras metálicas o cerámicas. La existencia
de una demanda de mayor estética en las
restauraciones, se fue modificando la composición de las cerámicas hasta encontrar nuevos
materiales que tuvieran una tenacidad adecuada para confeccionar
restauraciones totalmente cerámicas. En este contexto surgieron las porcelanas feldespáticas de alta resistencia. Éstas tienen una composición muy similar a la anteriormente descrita. Poseen un alto
contenido de feldespatos pero se caracterizan porque incorporan a la masa cerámica
determinados elementos que aumentan su resistencia mecánica (100-300 MPa). (Martínez Rus et
al (2007)
Cerámicas
aluminosas: En la actualidad las cerámicas de alto contenido en óxido de
aluminio se reservan únicamente para la confección de estructuras internas,
siendo necesario recubrirlas con porcelanas de menor cantidad de alúmina para
lograr un buen mimetismo con el diente natural. (Martínez Rus et al (2007)
Cerámicas
circoniosas: Este grupo es el más novedoso. Estas cerámicas de última
generación están compuestas por óxido de circonio altamente sinterizado (95%),
estabilizado parcialmente con óxido de itrio (5%). El óxido de circonio
(ZrO2) también se conoce químicamente con el nombre
de circonia o circona. La principal característica de este material es su elevada tenacidad
debido a que su microestructura es totalmente cristalina y además
posee un mecanismo de refuerzo denominado
«transformación
resistente». Este fenómeno descubierto por Garvie & cols. En 1975 consiste
en que la circonia parcialmente estabilizada ante una zona de alto estrés
mecánico como es la punta de una grieta sufre una transformación de fase cristalina, pasa de forma tetragonal a monoclínica, adquiriendo un volumen mayor. De este
modo, se aumenta localmente la resistencia y se evita la propagación de la fractura.
Esta propiedad
les confiere a estas cerámicas una resistencia a la flexión entre 1000 y 1500
MPa, superando con un amplio margen
al resto de porcelanas. Por ello, a la circonia
se le considera el «acero cerámico». Estas excelentes
características físicas han convertido a estos sistemas en los candidatos
idóneos para elaborar prótesis cerámicas en zonas de alto compromiso mecánico.
A este grupo pertenecen las cerámicas dentales de última generación: DC-Zircon® (DCS),
Cercon® (Dentsply), In- Ceram® YZ (Vita), Procera® Zirconia
(Nobel Biocare), Lava® (3M Espe), IPS e.max® Zir-CAD (Ivoclar), etc. Al igual que las aluminosas de alta resistencia, estas cerámicas son muy opacas (no
tienen fase vítrea) y por ello se emplean
únicamente para fabricar
el núcleo de la restauración, es decir, deben
recubrirse con porcelanas convencionales para lograr una buena estética.
El nuevo reto de la investigación es aumentar la
fiabilidad de las actuales cerámicas
monofásicas aluminosas y circoniosas. Recientemente, se ha demostrado que la circonia
tetragonal metaestable en pequeñas proporciones (10-15%) refuerza
la alúmina de forma significativa4. Estos «composites» altamente
sinterizados alcanzan unos valores de tenacidad y de tensión umbral mayores que
los conseguidos por la alúmina y la circonia de
forma individual. Además, tienen una adecuada dureza y una gran
estabilidad química. Así pues, estos
biomateriales de alúmina-circonia se presentan como una alternativa a tener en cuenta
en el futuro para la confección de restauraciones cerámicas. (Martínez Rus et al (2007)
Así mismo
Martínez Rus et al (2007) en su artículo platnea la clasificación por la
técnica de confección:
La forma de
confección en el laboratorio de las cerámicas es bastante útil y representativa,
y para determinar su clasificación se dividen en tres grupos: condensación
sobre muñón refractario, sustitución a la cera perdida y tecnología asistida
por ordenador.
Condensación
sobre muñón refractario: Esta técnica se basa en la obtención de un segundo
modelo de trabajo, duplicado del modelo primario de escayola, mediante un
material refractario que no sufre variaciones dimensionales al someterlo a las
temperaturas que requiere la cocción de la cerámica. La porcelana se aplica
directamente sobre estos troqueles termo resistentes. Una vez sinterizada, se
procede a la eliminación del muñón y a la colocación de la prótesis en el
modelo primario para las correcciones finales. Son varios los sistemas que
utilizan este procedimiento: Optec-HSP® (Jeneric), Fortress® (Myron
Int), In-Ceram® Spinell (Vita), etc. (Martínez Rus et al (2007)
Sustitución a la cera perdida: Este método está basado en el tradicional modelado de un patrón
de cera que posteriormente se
transforma mediante inyección en una estructura cerámica, tal y como
clásicamente se efectúa con el metal. (Martínez Rus et al (2007)
Tecnología
asistida por ordenador: Hoy en día, la tecnología CAD-CAM (Computer Aid Design
- Computer Aid Machining) nos permite confeccionar restauraciones cerámicas
precisas de una forma
rápida y cómoda. Todos estos sistemas
controlados por ordenador constan de tres fases:
digitalización, diseño y mecanizado. Gracias a la digitalización se
registra tridimensionalmente la preparación dentaria. Esta exploración puede
ser extraoral (a través de una sonda mecánica o un láser se escanea la
superficie del troquel o del patrón) o intraoral (en la que una cámara capta
directamente la imagen del tallado, sin necesidad de tomar impresiones). Estos datos se transfieren a un ordenador
donde se realiza el diseño con un software especial. Concluido el diseño, el
ordenador da las instrucciones a la unidad de fresado, que inicia de forma
automática el mecanizado de la estructura cerámica. Los sistemas más representativos son Cerec® (Sirona), Procera® (Nobel Biocare), Lava® (3M Espe),
DCS® (DCS), Cercon® (Dentsply), Everest® (Kavo),
Hint-Els® (Hint-Els), etc. Actualmente, no existe suficiente evidencia
científica para determinar cuál es el mejor procedimiento. Sin embargo, en lo que si
están de acuerdo
la mayoría de los autores
es que en el futuro,
la tecnología CAD/CAM
se impondrá a la técnica de confección manual. (Martínez Rus et al (2007)
Con las técnicas
descritas se puede realizar el volumen completo de la restauración y luego
proceder a su caracterización mediante maquillaje superficial; o se puede
confeccionar la estructura interna y luego terminarla mediante la aplicación de
capas de porcelana feldespática convencional. El maquillaje superficial se
utiliza más en incrustaciones y carillas. Mientras que la estratificación de capas
es el método ideal para coronas y puentes, ya que nos permite obtener mejores
resultados estéticos porque el color se consigue desde las capas profundas.
(Martínez Rus et al (2007)
Otros
autores aseveran otras calcificaciones como:
Según el
criterio de la temperatura de procesado: Según este criterio las porcelanas se
clasifican en porcelanas de alta, media y baja fusión. Recientemente se ha
ampliado la clasificación con otras porcelanas que se trabajan a temperaturas
muy inferiores e incluso en frío. (Sorensen JA, Kang S-K, Torres TJ, Knode H
1998), (Álvarez-Fernández MA, Peña-López JM, González-González IR 2003)
Según la
composición y características estructurales: cerámicas convencionales y
modernas vitro cerámicas. (Álvarez-Fernández MA, Peña-López JM,
González-González IR 2003)
Literaturas
estudiadas refieren que los materiales cerámicos dentales deben presentar una
serie de propiedades las cuales relacionamos:
ü Propiedades ópticas de vitalidad, translucidez, brillo,
trasparencia, color (posibilidad de incorporar pigmentos), reflexión de la luz y textura, lo que implica
grandes posibilidades estéticas al mimetizar los dientes naturales. (McLean JW 1991)
ü Biocompatibilidad local y general.
Son los que presentan el mejor comportamiento con los tejidos vivos.
ü Durabilidad y estabilidad en el
tiempo tanto en integridad coronal como en su aspecto por la gran estabilidad
química en el medio bucal.
ü Compatibilidad con otros materiales y
posibilidad de ser adheridas y
grabadas mediante los sistemas cementantes adhesivos actuales
ü Baja conductividad térmica con
cambios dimensiónales más próximos a los tejidos dentarios naturales que otros
materiales restauradores utilizados. (Oden A,
Arvidson K, Engquist B 1999)
ü Radiolucidez: cualidad ésta muy interesante
pues permite detectar posibles cambios en la estructura dentaria tallada como
caries marginales y actuar precozmente especialmente en las porcelanas de alúmina densamente sinterizadas y en las feldespáticas. (Oden A, Andersson M, Krystek-Ondracek I 1998)
ü
Resistencia a la abrasión
debido a su dureza. Esta propiedad constituye una seria desventaja y un importante problema clínico cuando se opone a dientes
naturales, pues limita las indicaciones y depende directamente de la dureza del
material cerámico y de la aspereza del mismo al ocluir sobre las superficies
dentarias. Actualmente se considera que la porcelana vitrificada de grano fino es menos
abrasiva para el antagonista. (Álvarez-Fernández MA, Peña- López JM,
González-González IR 2003)
ü Resistencia mecánica. Alta
resistencia a la compresión, baja a la tracción y variable a la torsión, lo que las convierte en rígidas pero frágiles. Quizá sea este el más grave inconveniente que presentan, tanto es así que los mayores
esfuerzos investigadores se han dirigido
a dotarlas de mayor resistencia. (Álvarez-Fernández MA, Peña-López JM, González-González IR 2003)
ü Procesado simple y coste razonable: la realización de coronas de porcelana
no es precisamente fácil de realizar lo cual lleva aparejado un coste elevado. Sin embargo la
generalización y automatización de la técnica hacen suponer que a la larga se producirá un abaratamiento de
los costo de producción. (Álvarez-Fernández MA, Peña-López
JM, González-González IR 2003)
Relata Diatto
Saavedra P (2016) en su investigación que las restauraciones confeccionadas en
las nuevas porcelanas parecen ser una alternativa válida a las restauraciones
convencionales metal- cerámica, si bien, no las sustituyen completamente y no
están exentas de problemas destacando principalmente el alto índice de
fracturas.
En la década de
los Vega del Barrio (1997) hace algunas referencias en el cierre de su
investigación que la utilización de carillas de porcelana como procedimiento
restaurador en alteraciones del color de los dientes, ofrece unos resultados
satisfactorios a medio plazo, y las complicaciones que pueden surgir son
escasas y fácilmente solucionables.
Martínez Rus et
al (2007) en su artículo científico revela algunas consideraciones a tener en
cuenta para la elección de la cerámica en función del caso que se presente:
ü Para
realizar incrustaciones cerámicas, elegiremos las porcelanas feldespáticas, ya que son las
únicas que nos permiten realizar restauraciones conservadoras manteniendo el
binomio estética-resistencia.
ü A la hora de elegir el sistema
cerámico para confeccionar coronas en el sector anterior habrá que evaluar el
color del sustrato.
ü En las coronas posteriores, el
criterio que prima en la elección del material es la resistencia a la fractura.
Por eso, elegiremos entre las cerámicas aluminosas o circoniosas, ya que sus propiedades mecánicas cumplen sobradamente con los requerimientos de estas restauraciones.
El desarrollo
cerámico dental es actualmente imparable; surgen nuevos materiales así como
innovadores métodos de trabajar las mismas o parecidas porcelanas. Las nuevas técnicas
consisten en utilizar las
distintas porcelanas aprovechando sus diferentes propiedades para el
florecimiento de la estética dental.
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