Ciencias de la Educación
Artículo de Investigación
Total and multidisciplinary aesthetic restoration of a patient with a gummy smile. A case study
Restauração estética total e multidisciplinar de um paciente com sorriso gengival. Um estudo de caso
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Correspondencia: majo008@hotmail.com
*Recibido: 29 de mayo del 2022 *Aceptado: 11 de junio de 2022 * Publicado: 18 de julio de 2022
I. Odontóloga, Estudiante de la Postgrado en Estética y Operatoria Dental de la Universidad Central del Ecuador Quito, Ecuador.
II. Odontólogo, Especialista en Implantología Oral y Reconstructiva, Docente de la Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador.
III. Doctor en Odontología, Diplomado Superior en Odontología Estética, Especialista en Periodoncia, Diploma Superior de Implantes Odontológicos, Master Universitario en Intervención Social en las Sociedades del Conocimiento, Docente de la Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador.
IV. Odontólogo, Especialista en Rehabilitación Oral, Docente de la Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador.
Resumen
Un restablecimiento estético total involucra la evaluación completa de las características faciales, es una herramienta que se utilizará durante la planificación de un tratamiento dental, así mismo ayudará al paciente a tener una mejor visión del resultado final del tratamiento, la principal causa de la sonrisa gingival es una erupción pasiva alterada o retardada, la técnica quirúrgica más utilizada es el alargamiento de corona, en este caso para procedimientos restaurativos. El objetivo de este artículo es restablecer la estética del paciente que presenta sonrisa gingival mediante varios procedimientos. Metodología: De tipo descriptivo y su enfoque se basó en el estudio de casos clínicos, ya que se basa en el reporte de un caso clínico de paciente que presenta presencia de sonrisa gingival. Este caso clínico se trata de: Paciente femenino de 51 años, sexo: Femenino, estado civil: Casada, Auxiliar de Odontología que acude al centro de salud porque no está conforme con la apariencia de sus dientes y sonrisa, durante la exploración clínica dental se observó márgenes gingivales de forma irregular y coronas cortas y también irregulares. Su diagnóstico fue sonrisa gingival y restablecimiento estético total se decide hacer alargamiento de corona con cirugía ósea en dientes anteriores y superiores. Resultados: Se realizó un estudio de casos comparativo, para brindar una resolución favorable a nuestro caso clínico.
Palabras Claves: Odontología; estética; sonrisa gingival; tratamiento quirúrgico; caso clínico.
Abstract
A total aesthetic restoration involves the complete evaluation of the facial characteristics, it is a tool that will be used during the planning of a dental treatment, it will also help the patient to have a better vision of the final result of the treatment, the main cause of the gummy smile. it is an altered or delayed passive eruption, the most used surgical technique is crown lengthening, in this case for restorative procedures. The objective of this article is to restore the aesthetics of the patient with a gummy smile through various procedures. Methodology: Descriptive type and its approach was based on the study of clinical cases, since it is based on the report of a clinical case of a patient with the presence of a gummy smile. This clinical case is about: A 51-year-old female patient, sex: Female, marital status: Married, Dental Assistant who goes to the health center because she is not satisfied with the appearance of her teeth and smile, during the dental clinical examination she irregularly shaped gingival margins and short and also irregular crowns were observed. Her diagnosis was gummy smile and total aesthetic restoration, it was decided to do crown lengthening with bone surgery in anterior and upper teeth. Results: A comparative case study was carried out to provide a favorable resolution to our clinical case.
Keywords: Odontology; esthetic; gummy smile; surgical treatment; clinical case.
Resumo
Uma restauração estética total envolve a avaliação completa das características faciais, é uma ferramenta que será utilizada durante o planejamento de um tratamento odontológico, também ajudará o paciente a ter uma melhor visão do resultado final do tratamento, principal é uma erupção passiva alterada ou retardada, a técnica cirúrgica mais utilizada é o alongamento coronário, neste caso para procedimentos restauradores. O objetivo deste artigo é restaurar a estética do paciente com sorriso gengival através de diversos procedimentos. Metodologia: O tipo descritivo e sua abordagem baseou-se no estudo de casos clínicos, pois se baseia no relato de um caso clínico de um paciente com presença de sorriso gengival. Este caso clínico é sobre: Paciente do sexo feminino, 51 anos, sexo: Feminino, estado civil: Casada, Auxiliar de Dentista que se dirige ao centro de saúde por não estar satisfeita com a aparência dos seus dentes e sorriso, durante a consulta odontológica Ao exame observou-se margens gengivais irregulares e coroas curtas e também irregulares. Seu diagnóstico foi sorriso gengival e restauração estética total, optou-se por fazer alongamento coronário com cirurgia óssea em dentes anteriores e superiores. Resultados: Foi realizado um estudo de caso comparativo para proporcionar uma resolução favorável ao nosso caso clínico.
Palavras-chave: Odontologia; estético; Sorriso gomoso; tratamento cirúrgico; caso clínico.
Introducción
Una sonrisa es la expresión facial más común para mostrar satisfacción, alegría o felicidad. Algunas personas presentan condiciones fisiológicas y/o patológicas que se expresa en una desagradable exposición excesiva de las encías. Esta alteración repercute negativamente en la apariencia del individuo, ya que altera la espontaneidad de expresión facial.
En estos tiempos, los pacientes buscan estética dental, para ello, existen nuevos tratamientos quirúrgicos y protésicos. Se han desarrollado técnicas con el fin de logrando los resultados deseados (Takei HH 1999). La odontología estética no se limita sólo a la restauración de dientes dañados o ausentes, también está orientada a prevención y reconstrucción del tejido blando adyacente. Para lograr resultados estéticos, muchos casos requieren un tratamiento multidisciplinario combinando varios procedimientos. (Enríquez 2006).
Actualmente, el término estética en el mundo ha adquirido gran valor en la población, sin importar raza, clase social o procedencia, la sonrisa es una mímica facial, que sirve como puerta de entrada a las relaciones sociales entre personas, por lo cual genera un gran interés el cuidado y mantenimiento de las piezas dentarias y los tejidos adyacentes a ella. La relación entre los tejidos periodontales y la odontología restauradora ha permitido desarrollar investigaciones con grandes resultados en la estética y función de la dentición de una persona (García E., 2014).
Algunos autores mencionan o consideran que para tener una sonrisa armoniosa o ideal se debe mostrar solamente 1 a 2 mm de encía marginal al momento de sonreír de forma espontánea o natural, así mismo se establecen otros parámetros como son: poseer posición armónica y simétrica entre el margen gingival y el labio superior y color y tono correcto de la encía. (Rozo & Lesbia, 2015).
Varios autores como Goldstein y Lancaster citan que existe una gran cantidad de personas que se sienten insatisfechas con su sonrisa y la relación con sus piezas dentarias, por lo que al momento de elegir un tratamiento bucal es importante tener claro que el objetivo del mismo no solo se basará en mejorar el estado de las piezas dentarias, sino que será un tratamiento integral con el fin de tener armonía con los tejidos circundantes (Rozo & Lesbia, 2015).
Existe una gran variedad
de tratamientos o técnicas para corregir ésta anomalía, cuyo principal objetivo
es mantener la integridad entre los elementos bucales y faciales, se considera
al alargamiento de corona como procedimiento quirúrgico que aumenta la corona
clínica de 1 o más piezas dentarias, el objetivo principal de este tratamiento
es recuperar o mejorar la armonía gingival exponiendo una mayor cantidad de
estructura dentaria, obteniendo así una corona clínica más amplia y a su vez desplazando
el margen gingival en dirección apical, este tipo de tratamiento está indicado
para mejorar la estética del paciente específicamente en el momento de la
sonrisa amplia. (Martínez, D 2014).
La determinación de las causas de las sonrisas gingivales es de primordial
importancia. Un error en esta etapa podría obtener resultados insatisfactorios,
así como complicaciones como la exposición de la raíz. La etiología
de la exposición excesiva de las encías, la sonrisa puede ser:
1) Longitud de labios corta.
2) Labio excesivo
3) Longitud de corona clínica corta
4) Erupción pasiva alterada.
5) Extrusión dentoalveolar.
6)Dimensión vertical maxilar excesiva. (Robbins W 1999).
Según García, Serrano, & Fontes (2018), la incidencia de la sonrisa gingival va desde 10.5% a 29% a nivel mundial y que está asociada en un rango de edad que comprende entre los 20 y 30 años, presentando predilección por el sexo femenino.
Por su parte, autores como Millan, Salinas, Maestre, & Paz (2007) realizaron un estudio con el objetivo de describir el proceso alargamiento coronario y remodelado óseo como tratamiento estético periodontal, se reportó un caso de una paciente femenina de 18 años de edad con deseos de mejorar su sonrisa, ya que poseía excesiva cantidad de encía al momento de sonreír, como diagnóstico de este caso se reportó coronas clínicas cortas se establece como tratamiento gingivectomía y osteoplastia, luego de 15 días la paciente asiste a consulta siendo su reevaluación favorable, ya que los tejidos están en etapa de cicatrización adecuada.
Es común que las personas con anomalías en el área facial tengan problemas sociales disminuyendo su autoestima, el rostro o la cara de un ser humano es uno de los factores determinantes en la belleza de una persona, varios estudios manifiestan que, al ver una persona por primera vez, se observa en un 41% la boca y en un 31 % los ojos (Robles Villaseñor & Gutiérrez Rojos, 2012).
Fisiológicamente en la sonrisa intervienen varias estructuras en conjunto como son 17 músculos ubicados alrededor de la boca y de los ojos ésta se da mediante dos etapas, en la primera etapa se da por la contracción del labio superior y del pliegue nasolabial y en la segunda etapa se da por la contracción de la musculatura periocular generando que los ojos estén entrecerrados (Mizraji & Manss, 2012).
Sonrisa Gingival
Esta ha sido considerada como una alteración estética muy común donde se fija una gran cantidad de encía en el sector anterior por encima de la base de los dientes al momento de la sonrisa amplia, en esta anomalía existe una desproporción entre los componentes de la sonrisa los cuales son: labios, dientes y la encía. (Villegas & Ortiz, 2016).
Es de etiología variada donde se manifiestan en varias literaturas y se sabe que influye en la confianza o espontaneidad de la expresión facial y tiene una prevalencia del 26% en la población mundial (Villegas & Ortiz, 2016).
Consideramos que existe sonrisa gingival cuando hay exposición de la encía de más de 2 mm; para tal efecto, proponemos clasificar esta alteración en 3 grados según la magnitud del defecto se clasifica en:
- Grado I (leve): 2-4 mm de exposición del borde dentogingival.
- Grado II (moderada): 4-6 mm de exposición.
- Grado III (severa): 6 o más mm de exposición. (Chacón Martínez 2011).
(Monaco A 2004). Especificó en su estudio que la relación entre la longitud del labio superior y la altura de la corona clínica de los incisivos superiores influye significativamente en el origen de la sonrisa gingival. Donde algunos autores sugieren que la edad influye de alguna manera en el origen de la sonrisa gingival.
La sonrisa gingival puede ser de etiología de tipo: esqueletal, dental y de tejido blando, o también se pueden presentar de forma combinada, siendo las causas más frecuentes la erupción pasiva alterada y el crecimiento excesivo del maxilar (Britto, 2017).
Metodología
El tipo de estudio de investigación se sustenta en un estudio de casos, en particular se refiere a un caso clínico odontológico además de la búsqueda bibliográfica relevante de la literatura científica y de casos similares para profundizar más del tema de estudio y poder hacer una discusión adecuada para puntualizar la conclusión de este artículo.
Técnicas e instrumentos
Se utilizará la técnica análisis documental por medio de la utilización de la revisión de artículos, y casos clínicos que nos permitirán tener una acertada conclusión acoplada a nuestro caso presentado.
Caso clínico
Nombre: NN
Edad: 51 años
Sexo: Femenino
Estado Civil: Casada
Ocupación: Auxiliar de Odontología
DATOS DEL PACIENTE:
ü MOTIVO DE CONSULTA: ¨No me siento conforme con mis dientes¨
ANTECEDENTES:
ü PERSONALES: Migraña
ü FAMILIARES: Abuela Materna (+) Cáncer al estómago y al seno.
ANTECEDENTES DENTALE:
• Paciente femenino con historia clínica dental de caries desde la infancia, refiere que perdió incisivo central superior izquierdo hace años atrás y utiliza una prótesis acrílica para reemplazar esta pieza dental; paciente presenta pérdida de piezas dentales debido a caries dental.
• Cepillado dental dos veces al día con pasta dental fluorada, no utiliza seda dental ni enjuague bucal.
Análisis facial
Figura 1: Calibración frontal de regla
Figura 2: Medidas frontales
Al realizar el análisis facial la paciente femenina presenta un rostro ovalado, al análisis vertical y frontal presenta simetría en los tercios faciales, al análisis horizontal frontal presenta simetría en los quintos. Paciente presenta plano bipupilar y bicomisural paralelos.
Como se puede observar la línea media facial no coincide con la línea media dental.
En el análisis lateral la paciente presenta un ángulo de 165° es decir un perfil cóncavo, un ángulo nasolabial de 98°, y el labio superior se encuentra a 3 mm de la línea e y el labio inferior se encuentra a 2 mm de la línea e.
Análisis dentolabial
En este análisis dentolabial la paciente presenta labios medianos, exposición de 2 mm del incisivo central superior en reposo, Sonrisa gingival más alta hacia el lado derecho; línea media dental inclinada hacia la derecha, línea de la sonrisa convexa en Contacto con el labio inferior, plano oclusal canteado hacia la izquierda.
Análisis intraoral
Las zonas que se analizan son los tejidos y las piezas dentales, de esta manera podemos determinar el estado de la salud bucodental del paciente. En el momento de explorar los tejidos y las zonas extradentales, analizamos lengua, el suelo de la boca, paladar y mucosa labial.
Análisis dentogingival
Gal 1 al lado derecho e izquierdo; pérdida de papila dental entre piezas dentales 1.1 y 2.1 y entre 2.1 y 2.2 Asimetría de troneras gingivales y troneras incisales, ejes dentales asimétricos.
Análisis de porciones dentarias
Diseño digital
Examen periodontal
En este examen se observa recesión a nivel de los primeros molares superiores y a nivel de los premolares inferiores del lado izquierdo.
Examen oclusal y articular
Acá podemos observar la guía canina de varios ángulos.
Análisis de modelos individuales
Análisis de modelos articulados
Encerado diagnostico
- Exámenes complementarios: Se solicito al paciente Rx Panorámica
En la radiografía panorámica se observan perdida de piezas dentales, imágenes radiopacas compatibles con restauraciones dentales.
- Exámenes complementarios: Serie radiográfica periapical.
En la radiografía periapical se observa en su mayoría imágenes radiopacas compatibles con restauraciones dentales.
Ficha de diagnóstico de ICDAS
Presencia de CARS (caries asociada a restauraciones) en maxilar superior y presencia de restauraciones con Amalgama en el maxilar inferior.
Riesgo de caries: Alto (2)
Valor potencial cariogénico: Alto riesgo (150)
RECOMENDACIONES: Evitar el consumo de chicles, caramelos, chupetes entre las comidas.
PLAN DE TRATAMIENTO:
Opción 1:
1.- FASE HIGIÉNICA:
Ø Profilaxis dental y control de placa bacteriana.
Ø Instrucciones de higiene oral.
Ø Motivación.
2.- FASE DE TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS:
• Exodoncia # 3.8 – 4.8
• Ortodoncia
• Implante Unitario pieza # 2,1 # 2.4 - 4.5 – 4.6
• Descenso de labio
• Clareamiento.
3.- FASE DE TRATAMIENTO RESTAURADOR
v Restauración directa # 3.5 - 4.3 # 1.6 – 1.4 – 1.3 – 2.5 – 2.6 – 3.6.
v Corona de zirconia de litio # 4.4.
v Rehabilitación de implante unitario 2.1 corona de zirconia.
v Carillas de disilicato de litio # 1.1 – 1.2 – 1.3 – 2.2 -2.3.
v Rehabilitación de implante unitario # 2.4 – 4.5 – 4.6 en metal porcelana.
4.- FASE DE MANTENCIÓN:
- Controles cada seis meses.
- Férula Oclusal.
Opción 2:
1.- FASE HIGIÉNICA:
Profilaxis
e instrucciones de higiene oral Educación y Motivación.
Profilaxis
dental y control de placa bacteriana.
Instrucciones
de higiene oral.
Motivación
2.- FASE DE TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS:
- Exodoncia # 3.8 – 4.8.
- Tratamiento de endodoncia órganos dentales 1.2- 2.1-2.2 4.4.
- Implante Unitario pieza # 2,1 # 2.4 - 4.5 – 4.6.
- Descenso de labio – Alargamiento de corona pieza dental N° 1.3 y 1.2.
- Clareamiento.
3.- FASE DE TRATAMIENTO RESTAURADOR:
ü Restauración directa # 3.5 - 4.3 # 1.6 – 1.4 – 1.3 – 2.5 – 2.6 – 3.6.
ü Corona de zirconia de litio # 4.4.
ü Rehabilitación de implante unitario 2.1 corona de zirconia.
ü Corona de disilicato de litio # 1.1 – 1.2 – 2.2.
ü Carilla de disilicato de litio pieza dental 1,3, 2,3.
ü Rehabilitación de implante unitario # 2.4 – 4.5 – 4.6 en metal porcelana.
4.- FASE DE MANTENCIÓN:
- Controles cada seis meses.
- Férula Oclusal.
Opción 3:
1.- FASE HIGIÉNICA:
Ø Profilaxis e instrucciones de higiene oral Educación y Motivación.
Ø Profilaxis dental y control de placa bacteriana.
Ø Instrucciones de higiene oral.
Ø Motivación
2.- FASE DE TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS:
Exodoncia
# 3.8 – 4.8.
Tratamiento
de endodoncia órganos dentales 1.2- 2.1-2.2 4.4.
Implante
Unitario pieza # 2,1 # 2.4 - 4.5 – 4.6.
Descenso
de labio – Alargamiento de corona pieza dental N° 1.3 y 1.2.
Clareamiento
3.- FASE DE TRATAMIENTO RESTAURADOR
- Restauración directa # 3.5 - 4.3 # 1.6 – 1.4 – 1.3 – 2.5 – 2.6 – 3.6.
- Corona de metal porcelana pieza # 4.4
- Rehabilitación de implante unitario 2.1 corona de metal porcelana.
- Corona de metal porcelana# 1.1 – 1.2 – 2.2.
- Carilla de feldespalto 1,3, 2,3.
- Rehabilitación de implante unitario # 2.4 – 4.5 – 4.6 en metal porcelana.
4.- FASE DE MANTENCIÓN:
- Controles cada seis meses.
- Férula Oclusal
Paciente eligió la opción de tratamiento número 2 Se realizo la fase higiénica:
ü Profilaxis dental y control de placa bacteriana.
ü Instrucciones de higiene oral.
ü Motivación.
La fase de tratamientos complementarios que se escogió fue:
v Exodoncia # 3.8 – 4.8.
v Tratamiento de endodoncia órganos dentales 1.2- 2.1-2.2 4.4.
v Implante Unitario pieza # 2,1 # 2.4 - 4.5 – 4.6.
v Descenso de labio.
v Clareamiento
Luego de las fases de tratamientos escogidos, adaptados a este paciente se hizo una rehabilitación mediante implantes de piezas faltantes para un mejor resultado estético.
Planificación de rehabilitación mediante implantes:
Pieza #24 Implante Estándar 3.75 x 11.5
Pieza # 46 Implante Estándar 4.20 x 8
Pieza # 45 Implante Estándar 3.75 x 10
Rx de implantes en piezas dentales:
Implantes ya colocados:
- Implante pieza dental n° 2.1.
- implante pieza dental n° 2.4
- implante pieza dental n° 4.5 - 4.6
Ya ubicado los implantes de piezas dentarias se procede a descenso de labio superior que no es más que retirar una tira de mucosa del labial maxilar y luego se sutura la mucosa labial a la línea mucogingival.
Alargamiento de corona:
Este procedimiento es de tipo quirúrgico, incluido dentro de la cirugía periodontal a colgajo, este procedimiento consistente en retirar encía y hueso para crear una corona clínica más larga y desplazar en sentido apical el margen gingival.
A continuación, se muestra el preoperatorio y postoperatorio de la paciente satisfactoriamente.
Así mismo luego de este procedimiento de rehabilitación veremos la angulación de pilar protésico implante pieza N° 2.1 en sistema Arcys en varias posiciones para mejor apreciación.
Perfiles
Impresiones dentales: Son un paso preliminar muy frecuente para muchos aparatos dentales. Se usan tanto en la prostodoncia como en la ortodoncia y en la odontología restaurativa que es nuestro caso.
Despues de las impresiones damos paso a la prueba de metal y estructura.
Así mismo se realiza la toma de color post clareamiento dental.
Y antes del resultado final se realiza las restauraciones terminadas.
Fotografías del proceso final
Análisis y discusión de resultados
El manejo clínico del presente caso tuvo resultados satisfactorios para la paciente. El tratamiento gingival para restaurar la salud oral, funcional y estética debe tener complicaciones mínimas y éxito a largo plazo.
Así mismo como en el estudio de Antoniazzi y cols realizaron una investigación sobre el impacto que tiene la sonrisa gingival en la calidad de vida de las personas que la poseen, este tema es de gran importancia para el paciente, éste estudio fue realizado en el sur de Brasil demostrando la inconformidad y los problemas conductuales que provoca, situación que concuerda con el estado de nuestro paciente limitando poder sonreír de manera natural o espontánea. (Antoniazzi, 2017)
Por tal motivo, el enfoque multidisciplinario fue esencial para obtener el diagnóstico, elegir un plan de tratamiento adecuado y obtener resultados predecibles y conservadores. El tratamiento para abordar una sonrisa gingival depende del diagnóstico. Esta puede tener su etiología relacionada con un crecimiento óseo vertical excesivo del maxilar, que a menudo puede ser tratada mediante una cirugía ortognática.
Sin embargo, se requiere un enfoque multidisciplinario en algunos casos, el presente caso de sonrisa gingival se planificó la elaboración de carillas dentales de resinas compuestas para mejorar la anatomía y el contorno de los dientes anterosuperiores, si bien existen materiales como las cerámicas para la fabricación de carillas que ofrecen resultados estéticos favorables y de longevidad en sus propiedades ópticas, mecánicas y físicas, y que también estarían indicadas en casos como el tratado ya que concuerda con la investigación que realizó Rosario Cruz y cols en el 2015 donde mostró la mejoraría en la apariencia estética provocada por la erupción pasiva alterada a través de una gingivectomía.
También el informe dado por Lopez (2014) en un artículo publicado por la revista scielo de un estudio de caso llamado “Tratamiento interdisciplinario de paciente con sonrisa gingival” donde se realizó alargamientos de coronas en piezas anterosuperiores a un paciente de 56 años que presentaba sonrisa gingival causada por erupción pasiva alterada, los resultados de este estudio concuerdan con los de éste articulo ya que en las dos investigaciones se consiguió obtener armonía dentofacial y dentoperiodontal logrando la satisfacción de los pacientes atendidos.
Conclusión
El tratamiento interdisciplinario combina la estética y principios biológicos, así como protésicos y técnicas quirúrgicas esenciales para el éxito de un tratamiento integral del paciente. Encía excesiva exposición, o sonrisa gingival, se puede solucionar con alargamiento de corona y cirugía ósea. Sin embargo, es de suma importancia determinar las causas, ya que un error en esta etapa podría provocar resultados insatisfactorios resultados y complicaciones.
El restablecimiento estético es una herramienta que ilustra y permite mejorar la planificación de un tratamiento interdisciplinario, precisa cambios y resultados finales incluso antes de su ejecución, al presentar expectativas realistas al paciente y considerar como principales factores mantener o devolver la función masticatoria y estética.
La odontología restauradora se enfrenta al reto de crear situaciones ideales, así como la preservación periodontal salud en la fase de restauración de las encías, ya sea en los dientes o implantes. Después de una búsqueda a profundidad de casos clínicos concluimos que el manejo multidisciplinario de los pacientes es lo mejor manera de llegar a un adecuado diagnóstico y tratamiento plan. Esto producirá resultados favorables además de ser satisfactoria tanto para el paciente como para el médico.
Estos tipos de procedimientos poseen muy pocas complicaciones postoperatorias si se cumple con las indicaciones y contraindicaciones establecidas, es de recuperación rápida, y se puedo satisfacer las expectativas del paciente ya que pudo recuperar la estética de su sonrisa.
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