Ciencias de la Salud
Artículo de investigación
Sensibilidad y
especificidad del dímero D y ferritina como indicador de gravedad en covid-19
Sensitivity and specificity of dimer D and ferritin as an indicator of
severity in covid-19
Sensibilidade e especificidade do dímero D e
ferritina como um indicador de gravidade
em covid-19
Cindy
Lisbeth Mecías-Zambrano IV mecias-cindy5227@unesum.edu.ec https://orcid.org/0000-0001-5964-0377
Correspondencia: yuryliss@hotmail.com
*Recibido: 23
de julio 2021 *Aceptado: 20 de
agosto de 2021 * Publicado: 09 de
septiembre de 2021
I.
Universidad
Estatal del Sur de Manabí, Jipijapa, Provincia de Manabí, Ecuador.
II.
Universidad Estatal del Sur de Manabí, Jipijapa,
Provincia de Manabí, Ecuador.
III.
Universidad Estatal del Sur de Manabí, Jipijapa,
Provincia de Manabí, Ecuador.
IV.
Universidad Estatal del Sur de Manabí, Jipijapa,
Provincia de Manabí, Ecuador.
Resumen
El mundo
se enfrenta actualmente a un nuevo patógeno para el ser humano, un coronavirus
denominado SARS-CoV-2, de posible origen animal y que ha generado una pandemia,
que tiene como precedente a otros coronavirus, el SARS y el MERS. Este virus se
transmite a través de gotas y fómites, donde una persona contagiada puede
infectar en promedio de 2 a 3 personas más. La patología generada se le ha
denominado Covid-19 que se manifiesta con sintomatología muy variable. Es una
enfermedad respiratoria con un espectro amplio de severidad, desde una
infección respiratoria superior sin complicaciones hasta un distress
respiratorio agudo. Los síntomas preponderantes serán: fiebre, tos, disgeusia,
hiposmia, disnea y fatiga. Los hallazgos de laboratorio son variables en el
tiempo, siendo útil el uso combinado y seriado de marcadores de ferritina,
dímero d, como factor de gravedad en pacientes covid-19. En las últimas décadas, la ferritina, una
proteína ubicua clave en el metabolismo del hierro, se ha demostrado que presenta
una paradoja. Se reconoce ampliamente como reactante de fase aguda inespecífico
y marcador inflamatorio, pero sigue siendo incierto y es discutible si en sí
misma es un elemento responsable de la inflamación. Es importante detectar la
infección del covid-19 del virus mediante los análisis de laboratorio para
poder dar un diagnóstico que tenga la probabilidad de clasificar a un paciente
enfermo y poder salvar la vida.
Palabras claves: Sensibilidad; especificidad;
dímero D; ferritina; Covid 19.
Abstract
The world is currently
facing a new pathogen for humans, a coronavirus called SARS-CoV-2, of possible
animal origin and which has
generated a pandemic, which has as a precedent to other coronaviruses,
SARS and MERS. This virus is
transmitted through drops and fomites, where an infected
person can infect an average of 2 to 3 more people. The pathology generated
has been called Covid-19, which manifests itself with highly
variable symptoms. It is a respiratory disease with a wide spectrum of severity, from an uncomplicated upper respiratory infection to acute
respiratory distress. The predominant symptoms will be: fever, cough, dysgeusia,
hyposmia, dyspnea and
fatigue. Laboratory findings
are variable over time, being
useful the combined and serial use of ferritin
markers, d-dimer, as a severity factor in covid-19 patients.
In recent decades, ferritin, a ubiquitous protein key in iron metabolism, has been shown to
present a paradox. It is widely
recognized as a nonspecific
acute phase reactant and inflammatory marker, but it
remains uncertain and it is debatable
whether it is itself an
element responsible for inflammation. It is important
to detect the virus covid-19 infection through laboratory tests to be able
to give a diagnosis that has the probability
of classifying a sick patient and being able to save
life.
Keywords: Sensitivity; specificity; D-dimer; ferritin; Covid 19.
Resumo
O mundo enfrenta
atualmente um novo patógeno para o homem, um coronavírus denominado SARS-CoV-2,
de possível origem animal e que gerou uma pandemia, que tem como precedente
outros coronavírus, o SARS e o MERS. Este vírus é transmitido por meio de gotas
e fômites, onde uma pessoa infectada pode infectar em média 2 a 3 outras
pessoas. A patologia gerada foi denominada Covid-19, que se manifesta com
sintomas altamente variáveis. É uma doença respiratória com amplo espectro de
gravidade, desde uma infecção respiratória superior não complicada até
dificuldade respiratória aguda. Os sintomas predominantes serão: febre, tosse,
disgeusia, hiposmia, dispneia e fadiga. Os achados laboratoriais são variáveis
ao longo do tempo, sendo útil o uso combinado e em série de
marcadores de ferritina, dímero-d, como fator de gravidade em pacientes
covid-19. Nas últimas décadas, a ferritina, uma proteína chave onipresente no
metabolismo do ferro, demonstrou apresentar um paradoxo. É amplamente
reconhecido como um reagente de fase aguda inespecífico e marcador
inflamatório, mas permanece incerto e é discutível se ele próprio é um elemento
responsável pela inflamação. É importante detectar a infecção pelo vírus
covid-19 por meio de exames laboratoriais para poder dar um diagnóstico que
tenha a probabilidade de classificar um paciente doente e poder salvar uma
vida.
Palavras-chave: Sensibilidade; especificidade; dinheiro; ferritina;
Covit. 19.
Introducción
La Organización
Mundial de la Salud declaró como pandemia el 11 de marzo del 2020, a la
presente fecha en China existieron 81.181 casos con 3.277 fallecidos con una
tasa de mortalidad de 4,04%. Al momento Italia y España son los países de
Europa que colapsaron sus sistemas de salud, incluso Italia superó a China en
el número de fallecidos.
El primer caso en
América Latina se registró en Brasil el 26 de febrero y la primera muerte se
anunció el 7 de marzo en Argentina (9) Sin embargo, debido a que la pandemia se
extendió más tardíamente en los países de la región, en comparación con los países
de Asia y Europa, los gobiernos de las naciones latinoamericanas adoptaron
medidas enérgicas tempranas que evitaron el avance de la pandemia.
El primer caso
reportado en Ecuador de Covid-19 fue el 29 de febrero del 2020 una mujer de 71
años compatriota que regreso de España el 14 de febrero al país; el 13 de marzo
del 2020 se notificó el deceso de la paciente 0. Los casos desde finales del
segundo mes del año se han ido incrementado en el territorio nacional.
La Sociedad
Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) en la medición de los dímero- D,
el tiempo de protrombina y el recuento de plaquetas en todos los pacientes con
infección por COVID-19
La ferritina se ha
asociado con una mayor gravedad de la enfermedad
Significativamente
estos hechos pueden cambiar en el pronóstico ya que puede aumentar las
complicaciones en los pacientes covid-19 y por otra parte dificultar el pronóstico.
El presente trabajo
investigativo pretende aportar con el análisis de la relación entre dímero-d y
ferritina en pacientes covid-19 y las complicaciones graves asociadas al
contagio, de esta manera con las diferentes investigaciones iniciales que se
han publicado desde la aparición del virus contribuir a la definición y
entendimiento de la enfermedad, por otra parte, diseñar estrategias de cuidado
en pacientes que presentan estas afecciones.
El objetivo general de
esta investigación es “Realizar una revisión bibliográfica sobre “Sensibilidad
y especificidad del dímero d y ferritina como indicador de gravedad en
covid-19”. Como posibles causas de complicaciones graves, para ellos se
ejecutan tres lineamientos específicos que son: Extractar información sobre la
característica de la enfermedad covid-19 y su relación con dímero d y
ferritina: Analizar los criterios de diagnóstico, tratamientos y prevención y
revisar la relación entre la Sensibilidad y especificidad del dímero d y
ferritina como indicador de gravedad en covid-19.
Metodología
Se realizó la revisión
bibliográfica de artículos científicos en idioma castellano, inglés, en
revistas indexadas en Scielo, Google Académico, PubMed, Scopus y publicaciones de
sociedades científicas, con las dificultades inmanentes de la superabundancia
de información: a fecha de 23 de junio de 2021, relacionada con el SARS-CoV-2 o
COVID-19. La selección se ha realizado en base a criterios de calidad y de adecuación
a los objetivos de la revisión. Se ha recurrido también a otras fuentes de
información, como libros, publicaciones de organismos oficiales y de sociedades
científicas, sitios web comerciales, etc. Gran parte del material utilizado
está solo en soporte electrónico previo a su publicación. Los autores son
conscientes de que, en un breve margen de tiempo, nuevas investigaciones y una
visión retrospectiva matizarán e incluso modificarán algunos de los conceptos,
datos e interpretaciones vertidos el presente trabajo.
Desarrollo
Sensibilidad y
especificidad del dímero d y ferritina, covid-19
El mundo se enfrenta
actualmente a un nuevo patógeno para el ser humano, un coronavirus denominado
SARS-CoV-2, de posible origen animal y que ha generado una pandemia, que tiene
como precedente a otros coronavirus, el SARS y el MERS. En el mes de diciembre
de 2019, un brote de casos de una neumonía grave se inició en la ciudad de
Wuhan, provincia de Hubei, en China. Los estudios epidemiológicos iniciales
mostraron que la enfermedad se expandía rápidamente, que se comportaba más
agresivamente en adultos entre los 30 y 79 años, con una letalidad global del
2,3%
La enfermedad COVID-19
es producida por un virus de tipo ARN, perteneciente a la familia de los
coronavirus que provoca primordialmente infección del sistema respiratorio,
cuyos síntomas pueden variar desde un cuadro leve, a uno severo que puede
implicar el desarrollo de neumonía, síndrome de dificultad respiratoria agudo
(SDRA), falla multiorgánica y muerte
La ferritina se ha
asociado con una mayor gravedad de la enfermedad
Los niveles de CRP son
notablemente elevados en todos los pacientes, pero significativamente más altos
en los casos severos que en los no severos. Los niveles elevados de glóbulos
blancos y de CRP en los pacientes graves con COVID-19 pueden reflejar una
infección bacteriana concomitante.
Una comparación
retrospectiva de los parámetros hematológicos entre los casos leves y los
graves mostró que la IL-6 y el dímero- D estaban estrechamente relacionados con
la aparición de COVID-19 grave en adultos, y su detección combinada tenía la
mayor especificidad y sensibilidad para la predicción precoz de la gravedad de
COVID-19
Los niveles elevados
de ALT, AST y creatinina observados en casos graves sugieren que COVID-19
conlleva un mayor riesgo de deterioro de la función hepática y renal. Los
biomarcadores de inflamación como la IL-6 y la IL-10, de lesión cardíaca, de
función hepática y renal, y de medidas de coagulación también están
significativamente elevados en pacientes con COVID-19 tanto graves como
mortales. Un reciente meta-análisis de datos de 21 estudios concluyó que el
recuento de glóbulos blancos, el recuento de linfocitos, el recuento de
plaquetas, la IL-6 y la ferritina sérica deben ser monitoreados de cerca como
marcadores de la posible progresión a una enfermedad crítica
En las últimas
décadas, la ferritina, una proteína ubicua clave en el metabolismo del hierro,
se ha demostrado que presenta una paradoja. Se reconoce ampliamente como
reactante de fase aguda inespecífico y marcador inflamatorio, pero sigue siendo
incierto y es discutible si en sí misma es un elemento responsable de la
inflamación
Definición del caso
El 11 de marzo de
2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la ocurrencia de la
pandemia de COVID-19, exhortando a todos los países a tomar medidas y aunar
esfuerzos de control en lo que parece ser la mayor emergencia en la salud
pública mundial de los tiempos modernos
La Sociedad
Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) en la medición de los dímero- D,
el tiempo de protrombina y el recuento de plaquetas en todos los pacientes con
infección por COVID-19
Se ha observado que un
subgrupo de pacientes con SARS-CoV-2 grave podría desarrollar “síndrome de
tormenta de citoquinas” (SRC), cuyas manifestaciones clínicas pueden variar de
leves, síntomas gripales a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
grave (SIRS)., potencialmente mortal Los hallazgos de laboratorio reflejan la
respuesta inflamatoria sistémica, pero las anomalías son muy variables y están
influenciadas por el tipo o la cantidad de citoquinas activadas.
En general, el grado
de elevación de las citocinas y los marcadores de inflamación se correlacionan
con la gravedad del síndrome clínico. La elevación dramática de IL-6 es un
hallazgo de apoyo para el diagnóstico de “síndrome de tormenta de citoquinas”
Es importante en cuanto al incremento en los valores de ferritina considerar
valores de < 2000 ng/ml, entre 2000 y 6000 ng/ml y > 6000 ng/ml. La afectación pulmonar, incluido el SDRA,
ocurre aproximadamente en el 50% de los casos. Según estudios recientes
hallaron valores de ferritina con una media de 1.297,6 ng/ml en no
sobrevivientes frente a 614,0 ng/ml en sobrevivientes. Otros autores obtuvieron
valores de 800,4 ng/ml en pacientes severos versus 523,7 ng/ml en pacientes no
severos; 1.435,3 ng/ml en no sobrevivientes versus 503,2 ng/ml en
sobrevivientes ambos con (ambos con p<0,001). Es importante recordar que el
incremento de ferritina es como se ha explicado, secundario al síndrome de
tormenta de citoquinas, por lo que no tiene ninguna relación ni se ha asociado
a sobrecarga de hierro, esto se verifica solicitando valores de hierro sérico,
los cuales siempre son Normales, por lo que es importante destacar que no es
necesario el tratamiento con quelantes de hierro bajo ninguna circunstancia. (
COVID-19
Los coronavirus
humanos (HCoVs, por sus siglas en inglés) han sido
considerados siempre patógenos irrelevantes para una amenaza de carácter
mundial. Sin embargo, este escenario se modificó en el presente siglo, donde
cepas altamente patogénicas emergieron de reservorios de animales para causar
grandes epidemias.
El 31 de diciembre de
2019, China informó un grupo de casos de neumonía de causa desconocida,
identificada como síndrome respiratorio agudo grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2).
El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud reconoció la
transmisión mundial generalizada de la COVID-19 y la declaró como pandemia.
Los coronavirus
humanos a través de su proteína espiga se unen a uno de los receptores, éstos
pueden ser: la enzima convertidora de angiotensina, dipeptidil peptidasa 4, aminopeptidasa N y O-ácido acetilsalicílico, e ingresan a
la célula a través de una vía endosómica y/o no endosómica; una vez ingresados, se liberan la nucleocápside
y el ARN en el citoplasma, se sintetizan las enzimas que participan en la
transcripción y replicación del virus, se producen copias ARN de sentido
negativo, por medio del ARN subgenómico se producen
las proteínas estructurales que posteriormente serán ensambladas y se libera el
virión a través de exocitosis al espacio extracelular.
El Plan Estratégico de
Preparación y Respuesta de la OMS para la COVID-19, insta a los países a
prepararse en gestión de la pandemia de acuerdo a las orientaciones técnicas;
para ello deben realizar adecuaciones a cada escenario para disminuir sus implicaciones
en la población, la sociedad y la economía.
Epidemiología
La epidemia por SARS
COV-2, Como se mencionó anteriormente, se ha expandido desde Wuhan a todo China
y ahora esta ha sido exportada a diferentes partes del mundo. (12) A finales de
marzo, la mayor tasa de infectados
La mortalidad varía
dependiendo de la región. Al finalizar marzo, Italia presenta el mayor número
de muertos, con más de 10 000 fallecidos y reporta una letalidad cercana al
10%. Por lo tanto, Corea del Sur
presenta una tasa de letalidad del 1,5% y China una del 2,3.
Datos publicados
recientemente por la Organización Panamericana de la Salud, señaló sobre la
situación de COVID-19 en la Región de América donde se notificaron
181,173 casos y 3,388 muertes adicionales en las últimas 24
horas, lo que representa un aumento relativo del 0.24% en los casos y un
aumento relativo del 0.17% en las muertes, en comparación con el día anterior.
Siendo el SARS-CoV-2,
uno de los riesgos de transmisión destacable entre los seres humanos, aun
cuando las personas tienen síntomas y están infectadas, hay que tener en cuenta
que en la frase presintomática también existe contagio. Por esta razón, siendo fundamental las
medidas de aislamiento frente a un caso asistemático, la recomendación hay que
generalizarla en los dos casos ya que estos síntomas en ambos son iguales, y más
así en el transcurso de dos semanas después de la curación.
Diagnóstico
Las pruebas para la
detección del virus se reservan, bajo recomendación de la OMS, para casos
sospechosos de COVID-19: personas con antecedente de exposición a la
enfermedad, viajes recientes y sintomatología descrita
Las pruebas de
biomarcadores que evidencian el desempeño de la coagulación en los pacientes
con COVID-19, son test de diagnóstico, seguimiento y control de la enfermedad y
tienen la capacidad de mostrar los resultados verdaderamente positivos y
negativos de la patología en estudio. Además, logran medir la alteración de la
coagulación o el intercambio gaseoso en niveles muy bajos y muy altos con
resultados veraces.
El biomarcador más
importante es el Dímero-D el cual es usado como un factor de pronóstico de
criticidad o deterioro del paciente con COVID-19 y según sus valores, se
definen conductas como la hospitalización y los tratamientos para la
anticoagulación.
En el contexto epidemiológico
tan particular que se ha vivido, la radiografía y, particularmente, la
tomografía computarizada de tórax ha resultado de gran utilidad en el
diagnóstico de la afectación pulmonar de la COVID-19, al ser muy sensible en
detectar alteraciones a este nivel en fases muy tempranas de la infección. Los
hallazgos radiológicos más habituales son la presencia de un patrón en vidrio
deslustrado con afectación bilateral y multilobar,
sobre todo en fases tempranas, y la aparición de áreas de consolidación en
fases más tardías.
Manifestaciones
clínicas
Covid-19 demuestra una
amplia variabilidad en los síntomas, en la presentación inicial de los casos y
en la severidad de la patología. Se ha descrito que 80% de los infectados
presentan enfermedad leve, 14% severa y 5% se presentan con un cuadro crítico.
Se ha demostrado con
estudios clínicos que la patogénesis de la COVID-19 está asociada con la
coagulopatía; sin embargo, difiere de la CISD asociada con sepsis, con niveles
relativamente normales de PT, fibrinógeno y plaquetas, a pesar de niveles de
dímero-D marcadamente elevado.
Un estudio
retrospectivo realizado en China que incluyó a 449 pacientes ingresados
en el hospital con infección grave por COVID-19 mostró una menor
mortalidad en pacientes con coagulopatía asociada a COVID-19 que recibieron
heparina profiláctica que en pacientes que no recibieron tratamiento
anticoagulante (40 [40%] de 99 pacientes vs.224 [64%] de 350 pacientes, p
= 0 · 029) en el subgrupo de pacientes con una puntuación alta de coagulopatía
inducida por sepsis. En particular, en pacientes con concentraciones
elevadas de dímero D (6 veces el límite superior de la normalidad), la
mortalidad fue menor en los pacientes tratados con heparina que en los no
tratados con heparina. Estos resultados deben interpretarse con cautela,
ya que el tratamiento con heparina no fue aleatorio y las conclusiones se
extrajeron de múltiples análisis de subgrupos post-hoc. Se justifica un
ensayo controlado aleatorio prospectivo que pruebe la eficacia de la heparina
profiláctica para la prevención de la coagulopatía asociada a COVID-19 para
confirmar estos resultados.
Asimismo, se han
descrito un amplio rango de manifestaciones neurológicas (hasta un 57 % según
las series) que incluyen desde síntomas inespecíficos como cefalea o mareos
hasta cuadros más graves como disminución del nivel de consciencia,
bradipsiquia o delirium en los casos severos de COVID-19
A nivel analítico se
han descrito distintas alteraciones, como la presencia mayoritaria de
linfopenia16 y el aumento de los valores de transaminasas (20-50 % de casos) y
del lactato deshidrogenasa
Medición de los
marcadores inflamatorios
Los investigadores del
Reino Unido entre todos los pacientes con COVID-19 graves se han examinados
para detectar hiperinflación utilizando las tendencias de laboratorio (por
ejemplo, aumento de la ferritina, disminución del recuento de plaquetas o de la
tasa de sedimentación de eritrocitos) para identificar a los pacientes que
pueden ser tratados con terapias inmunosupresoras como los esteroides, la
inmunoglobulina intravenosa, el bloqueo selectivo de citoquinas o la inhibición
del JAK . Basándose en un estudio de 4.000 pacientes hospitalizados en la
ciudad de Nueva York, en los que el dímero -D, la ferritina y la PCR estaban
fuertemente asociados con enfermedades críticas, los investigadores de la
Escuela de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York recomiendan la
medición rutinaria de los marcadores inflamatorios durante la hospitalización
de COVID-19
Tratamiento
Se ha demostrado que
la coagulopatía en la infección por virus SARS-CoV-2 (COVID-19) severa está
asociada con una alta mortalidad que se evidencia principalmente por el
incremento de los niveles de dímero-D en estos pacientes, que es un marcador
particularmente importante para este tipo especial de coagulopatía.
Thachil et al.
Esto es especialmente cierto en pacientes: a) que han cumplido los criterios de CIS ≥ 4
(40,0% vs. 64,2%, p=0.029) en comparación con aquellos con puntaje CIS <4
(29,0% vs. 22,6%, p=0.419), o b) con dímero-D
notablemente elevado (más de 6veces en el límite superior de lo normal). En
aquellos con una elevación tan marcada del dímero-D, se encontró una reducción
de aproximadamente el 20% en la mortalidad con heparina (32,8% vs. 52,4%,
p=0.017)2.
La heparina es un producto natural cuyos efectos no están totalmente
descritos ya que, a medida que se investiga, se le siguen adjudicando nuevas
propiedades. En los últimos 10años creció el interés en las propiedades «no
anticoagulantes» de las heparinas . Varios estudios muestran que la heparina
posee características pleiotrópicas dado que se le agregan efectos
antiinflamatorios, anticomplementémicos, antifibróticos y antiangiogénicos,
lo cual puede estar relacionado también con efectos antimetastásicos,
todo esto al parecer debido a que es capaz de interactuar con un amplio rango
de proteínas que inducen actividades biológicas asociadas. Los mecanismos de la
actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora de la
heparina son aún bastante discutidos, aunque se considera que podrían estar
relacionados con la unión a mediadores de la respuesta inmunitaria, como
citocinas y proteínas de fase aguda, y neutralizándolas directamente en el
sitio de la inflamación, disminuyendo los niveles de IL-6 y 8, TNF y PCR. También
las heparinas se unen a la selectina P e inhiben la adhesión de leucocitos y
neutrófilos a las células endoteliales, y de esa manera previenen la liberación
de radicales de oxígeno y enzimas proteolíticas. Otro mecanismo propuesto es la
inhibición del factor nuclear B (NF-B) y la inducción de apoptosis por
modulación de la actividad de TNF- y NF-B.
DIMERO-D
El dímero-D es un
producto de degradación de la fibrina y su formación está mediada
principalmente por 3enzimas: la trombina, el factor xiiia
y la plasmina; normalmente los productos de
degradación de la fibrina (complejo E-dímero-D) no son detectados en la
circulación; sin embargo, fragmentos moleculares solubles de alto peso
molecular que contienen dímero-D están presentes en la CID y otras alteraciones
trombóticas. Así mismo, es importante resaltar que los valores de dímero-D se
incrementan con la edad y en adultos mayores de 60 años basalmente sus valores
superan los 500 ng/ml y después de los 80 años menos del 5% tiene un valor de
dímero-D negativo. El dímero-D generalmente se encontró elevado en pacientes
con infección por el virus SARS-CoV-2, con valores mayores de 1,5 μg/ml y
se asoció a mayor riesgo de presentar fenómenos trombóticos con una
sensibilidad del 85%, una especificidad del 88,5%, un valor predictivo positivo
del 70,5% y un valor predictivo negativo del 94,7%. El dímero-D resalta como un
marcador independiente de mal pronóstico, con mayor peso entre los anteriores,
encontrándose valores> 1 μg/ml en el 81% de los no sobrevivientes en
una cohorte de pacientes con una odds
ratio de 18,42 con una p=0,0033 para riesgo de mortalidad
intrahospitalaria.
Los hallazgos más
típicos en pacientes con infección por COVID-19 severa y coagulopatía
son:
·
Aumento constante de la concentración de
dímero-D.
·
Disminución relativamente modesta en el
recuento de plaquetas.
·
Prolongación leve de los tiempos de
coagulación: tiempo de protrombina (PT) (se debe aclarar que estos cambios
sutiles pueden pasar desapercibidos cuando se expresa como relación
internacional normalizada [INR]) y tiempo parcial de tromboplastina activado (PTTa)
Ferritina
En las últimas
décadas, la ferritina, una proteína ubicua clave en el metabolismo del hierro,
se ha demostrado que presenta una paradoja. Se reconoce ampliamente como
reactante de fase aguda inespecífico y marcador inflamatorio, pero sigue siendo
incierto y es discutible si en sí misma es un elemento responsable de la
inflamación. La ferritina es una molécula transportadora que almacena hierro en
forma biodisponible. La apoferritina (ferritina sin
hierro) está compuesta por 24 subunidades que están dispuestas por su peso
molecular en subunidades pesadas (H) y ligeras (L). La proporción entre las
subunidades H y L varía dependiendo ampliamente del tipo de tejido y el estado
fisiológico de la célula. Se sabe que la producción de ferritina se regula bajo
un preciso control a varios niveles y por diversos factores, entre los que se
encuentran las citoquinas, el estrés oxidativo, los factores de crecimiento, la
hipoxia-isquemia y otros
La ferritina está
destacando por su papel como molécula de señalización y mediador directo del
sistema inmunológico. La hiperferritinemia está
asociada con multitud de situaciones clínicas y supone un peor pronóstico en
pacientes críticos. La ferritina es un mediador que induce expresión de
moléculas pro-inflamatorias, pero tiene también una acción ambivalente como
inmunosupresor. Estos efectos contrapuestos probablemente dependen de la
activación de diferentes vías, a través de diferentes receptores, posiblemente
empleando diferentes efectores (es decir, L- vs H-ferritina), y tal vez en
diferentes contextos. Las cifras elevadas de ferritina sérica constituyen un
marcador inespecífico de numerosos procesos clínicos. En determinadas
enfermedades inflamatorias, como la infección por SARS-CoV-2, puede ser un
importante factor orientador de su pronóstico. Se ha propuesto que los niveles
excepcionalmente altos de ferritina observados en pacientes COVID-19 no son
sólo el producto de la inflamación, sino que pueden contribuir al desarrollo de
la tormenta de citoquinas.
Cada vez hay más
pruebas de que la ferritina circulante puede no sólo reflejar una respuesta de
fase aguda, sino también puede jugar un papel crítico en la inflamación. Aunque
en general se desconoce la explicación de por qué y cómo se eleva la ferritina
sérica, sí es sabido que los hepatocitos, macrófagos y las células de Kupffer
la secretan. La hiperferritinemia está asociada con
varias enfermedades inflamatorias como la sepsis, síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS), síndrome de disfunción multiorgánica (MODS) y
SAM. En pacientes críticos, la hiperferritinemia está
asociada con la gravedad de la enfermedad subyacente. El SAM, como otras formas
de linfohistiocitosis hemofagocítica,
se caracteriza por una fiebre prolongada, hepatoesplenomegalia, citopenias,
altos niveles de ferritina, triglicéridos, transaminasas y bilirrubina, y
fibrinógeno bajo. Es un prototipo de una activación importante del sistema inmunológico
caracterizado por enormes niveles de ferritina e hipercitocinemia
grave: IL-1β, IFN-γ,TNF-α, IL-10,
IL-6, IL-18, IL-2 y IL-12.TNF-α, IL10, IL-6, IL-18, IL-2 y IL-12.
Así se postula que los
altos niveles de ferritina en estas condiciones clínicas no son sólo el
producto de la inflamación, sino que pueden suponer un papel patógeno.
Posiblemente, en el ambiente inflamatorio de estas enfermedades, los enormes
niveles de ferritina pueden estar involucrados en algún tipo de mecanismo de
retroalimentación donde las propiedades inflamatorias de la ferritina se
exacerban, lo que conlleva a la expresión extrema de los mediadores
inflamatorios adicionales característicos en la tormenta de citoquinas
En la última década,
la investigación ha aportado una gran cantidad de conocimientos sobre el papel
de la ferritina en el sistema inmunológico. Se ha descrito el papel de la
ferritina tanto como una molécula de señalización como de mediadora directa del
sistema inmunológico. Se ha demostrado que la inflamación y el estrés oxidativo
aumentan la síntesis de ferritina en múltiples células, incluyendo macrófagos.
Otro concepto establecido es su papel inmunosupresor. El mecanismo de
inmunosupresión requiere más aclaraciones, pero se cree que probablemente se
produce a través del inhibidor de estimulación de los linfocitos (CD2) o
bloqueo de receptores de quimiocina involucrados en la proliferación celular
Resultados y discusión
A nivel mundial el
número de casos infectados por esta enfermedad se incrementan a la par que las
casas de salud se saturan, por lo que es indispensable el diagnóstico
etiológico sin dejar de menos el análisis bioquímico para evaluar la gravedad y
pronóstico de los pacientes infectados por el SARS-Cov-2; así como para vigilar
la efectividad de la intervención terapéutica.
Los descubrimientos de
laboratorio en pacientes con Covid-19, son variables en el tiempo, siendo útil
el uso combinado y seriado de marcadores de ferritina, dímero d, como factor de
gravedad en pacientes covit-19.
El Hospital en su
publicación de 2020 hace referencia a que el biomarcador más importante es el
Dímero-D el cual es usado como un factor de pronóstico de criticidad o
deterioro del paciente con COVID-19 y según sus valores, se definen conductas
como la hospitalización y los tratamientos para la anticoagulación.
Los autores Raun Q y Tan C, (Ruan Q, Yang K, Wang W, 2020). (Ruan Q,
Yang K, Wang W, ) En el año 2020, indican que
la ferritina se ha asociado con una mayor gravedad de la enfermedad
Como lo menciona (Scazziota,
A.2020), en el año 2020 que según varios estudios muestran que la heparina
posee características pleiotrópicas dado que se le agregan efectos
antiinflamatorios, anticomplementémicos, antifibróticos y antiangiogénicos,
lo cual puede estar relacionado también con efectos antimetastásicos,
todo esto al parecer debido a que es capaz de interactuar con un amplio rango
de proteínas que inducen actividades biológicas asociadas.
Asi también Thachil J, (Thachil. J, 2020
De la misma manera, como lo expresa Romero C. (Romero C, 2020) en el año
2020, que se han descrito un amplio rango de manifestaciones neurológicas (hasta
un 57 % según las series) que incluyen desde síntomas inespecíficos como
cefalea o mareos hasta cuadros más graves como disminución del nivel de
consciencia, bradipsiquia o delirium en los casos severos de COVID-19
Conclusión
De acuerdo a la
revisión bibliográfica se logró conocer la presentación clínica específicas de
la enfermedad tratada, también el impacto que ocasiona y el riesgo que la
población que está expuesta, lo que permite entender la relación covid-19,
dinero d- y ferritina en caso de contagio, y sus similitudes con infecciones
relacionadas al tema.
Siento la principal
hipótesis la pandemia del covid-19, y gracias a la prueba del dinero d y
ferritina, se puede conocer con mayor seguridad la gravedad de la enfermedad de
una persona contagiada. Es necesario realizar más estudios para comprender el
posible papel patogénico de la ferritina en estas condiciones. Hay muchas
preguntas sin resolver en este tema, como por qué y cómo se eleva la ferritina
del suero, cuál es la composición de ferritina en las diferentes enfermedades y
si hay más receptores para la ferritina y cómo interactúa con ellos.
Se ha demostrado que
el Dímero D es un marcador de activación de la coagulación y de la fibrinolisis
muy sensible pero que no es específico para COVID-19, ya que aumenta en
numerosas condiciones como por ejemplo el síndrome de distrés respiratorio,
neumonías No COVID y diversos cuadros inflamatorios, entre otras. constituye un
índice pronóstico relevante de mortalidad
La pandemia generada
por la infección del virus SARS-CoV-2, ha causado gran impacto social y
económico, impulsando varios cambios en los protocolos de atención en salud a
nivel mundial, los cuales incluyen análisis de diversos casos para entender la
conducta del virus que genera múltiples fallas orgánicas y que requieren
tratamiento farmacológico, además pruebas rigurosas de los laboratorios, en lo
referente a pruebas a la d-dimero para saber si se
tiene un transtorno de coágulo en la sangre a
diferencia de la q ferritina que
permite comprender cuanto hierro
almacena el cuerpo.
Finalmente, un aspecto
destacable del SARS-CoV-2 es que existe riesgo de transmisión entre humanos, no
solo cuando la persona infectada tiene síntomas, sino también en la fase presintomática
y tras su curación. Por este motivo, además de las medidas de aislamiento
frente a un caso sintomático, se ha recomendado también mantenerlas de forma
generalizada entre individuos sin síntomas en el momento de máxima expansión de
la epidemia, y hasta unas dos semanas más tras la curación y resolución de los
síntomas en los casos confirmados de infección.
Recomendación
Estudiar futuros casos
con la finalidad de sistematizar el análisis de sangre en todos los pacientes
independientemente de su grado de afectación clínica, así como efectuar un
análisis comparativo entre los exámenes de sangre iniciales versus exámenes de
seguimiento durante la hospitalización de los casos que evolucionaron de forma
grave, para determinar su incidencia en el pronóstico.
Motivar al estudio de
la enfermedad relacionadas con pacientes varones, ya se podría ampliar en los
estudios futuros observar su relación con las presentaciones clínicas más
graves asociadas con el d-dímero.
Impulsar a los
profesionales de salud a realizar las pruebas de laboratorio a los pacientes
que presenten el virus con la finalidad de dar con un diagnostico que permita
salvar la vida del ser humano.
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