Ciencias de la Salud
Artículo de revisión
Evaluación y
control de paciente asmático en pediatría
Evaluation and
control of asthmatic patient in pediatrics
Avaliação e
controle do paciente asmático em pediatria
Correspondencia: garciadaniel@hotmail.com
*Recibido: 31
de julio de 2021 *Aceptado: 18 de
agosto de 2021 * Publicado: 08 de
septiembre de 2021
Resumen
El asma es un síndrome
que ocasiona inflamación y estrechamiento de las vías respiratorias. Esto hace
que se presenten sibilancias, dificultad respiratoria, opresión en el pecho y
tos. Por el desarrollo industrial, se ha producido un aumento en la población
infantil. En este artículo, se intentará hacer una evaluación desde las pruebas
usadas para su diagnóstico, su clasificación, fenotipos y los tratamientos más
frecuentemente utilizados, así como, el uso de sistemas de inhalación.
Palabras claves: fenotipos; inhalación; sibilancias; síndrome;
opresión.
Abstract
Asthma is a syndrome
that causes inflammation and narrowing of the airways. This causes wheezing,
shortness of breath, chest tightness, and coughing. Due to industrial
development, there has been an increase in the child population. In this
article, we will try to make an evaluation from the tests used for its
diagnosis, its classification, phenotypes and the most frequently used
treatments, as well as the use of inhalation systems.
Key words: phenotypes; inhalation; wheezing; síndrome;
tightness.
Resumo
A asma é uma síndrome
que causa inflamação e estreitamento das vias respiratórias. Isso causa
respiração ofegante, falta de ar, aperto no peito e tosse. Devido ao
desenvolvimento industrial, houve um aumento da população infantil. Neste
artigo, tentaremos fazer uma avaliação a partir dos testes utilizados para o
seu diagnóstico, sua classificação, fenótipos e os tratamentos mais utilizados,
bem como a utilização dos sistemas de inalação.
Palavras-chave: fenótipos, inalação, sibilância, síndrome, rigidez.
Introducción
El asma, más que una enfermedad, es un síndrome que incluye diversos
fenotipos que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de etiologías
probablemente diferentes. Desde un punto de vista conceptual, se podría definir
como una enfermedad
inflamatoria crónica de
las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen
diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por
factores genéticos y
que cursa con
hiperreactividad bronquial y una
obstrucción variable del
flujo aéreo, total
o parcialmente reversible,
ya sea por la
acción medicamentosa o espontáneamente.
Desde un punto de vista clínico un paciente podrá ser considerado asmático
cuando ha presentado tres episodios de dificultad respiratoria con sibilancias,
disnea, sensación de opresión torácica
y/o tos, una
vez excluida otras
posibles etiologías. Aunque los
síntomas de asma son
similares a cualquier
edad, existen en
la infancia rasgos que
la distinguen de
la forma del
adulto. Las diferencias son
más llamativas en el
lactante y preescolar,
afectando eminentemente al
diagnóstico. De hecho,
la definición de asma
más adecuada en
este grupo de
edad es sibilancias recurrentes
y/o tos
persistente en una
situación en la
que es probable
y se han
descartado otras .Desde un punto
de vista práctico, la definición más operativa para los pediatras puede ser la
del III Consenso Internacional Pediátrico que define asma como la
existencia de "sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una
situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades
menos frecuentes". Esta definición es más adecuada para el niño lactante y
preescolar, en los que en muy pocas ocasiones se puede aplicar una definición
más restrictiva de esta patología.
Definición de asma
El asma, en especial en la edad pediátrica, es probablemente un síndrome
en el sentido clásico del término4. Es decir, un trastorno
caracterizado por síntomas y signos similares, pero de etiología no bien
especificada. Por ello es muy difícil enunciar una definición exacta de esta
enfermedad.
"El asma es una enfermedad que se caracteriza clínicamente por
episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica; fisiológicamente por
procesos de obstrucción (generalmente reversible) de las vías aéreas e
hiperreactividad bronquial; histológicamente por inflamación crónica de la vía
aérea, en la que desempeñen un papel destacado determinadas células y
mediadores; e inmunológicamente, en muchos casos, por la producción de
anticuerpos IgE frente a algunos alérgenos ambientales". Ninguno de estos
hechos es específico ni obligatorio del asma.
Sibilancias recurrentes: fenotipos
Aunque la fisiopatología del asma en la infancia está lejos de ser
comprendida, parecen existir diferentes fenotipos clínicos de esta enfermedad
que han sido bien caracterizados en diversas cohortes en varios países6-17.
Son grupos heterogéneos con un componente común caracterizado por obstrucción
bronquial recurrente con sibilancias. Aún con cierta cautela, es posible
aplicar estos fenotipos a la población española. Este documento pretende
establecer la mejor pauta de tratamiento para cada fenotipo de acuerdo con las
evidencias científicas disponibles. La definición exacta de estos fenotipos es,
por consiguiente, básica:
1. Sibilancias precoces transitorias:
a) El primer episodio se inicia generalmente antes de primer año y
tiende a desaparecer a los 3 años. Supone entre el 40 y 60 % de todos los casos
de sibilancias recurrentes del lactante.
b) No son atópicas (IgE total normal y/o pruebas cutáneas y/o IgE
específica negativas, junto con ausencia de antecedentes personales o
familiares atópicos).
c) Función pulmonar disminuida al nacimiento que mejora con el tiempo,
aunque sus valores medios persisten bajos a los 16 años.
d) Estudios de hiperreactividad bronquial y variabilidad del flujo
espiratorio máximo (PEF) a los 11 años negativos.
e) Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, sexo
varón, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a
guardería.
2. Sibilancias persistentes no atópicas:
a) Comienzan antes de los 3 años de vida (generalmente antes del primero
y en relación con una bronquiolitis por virus respiratorio sincitial) y siguen
persistiendo a los 6 años. Suponen alrededor de un 20 % de las sibilancias
recurrentes del lactante.
b) Afectan por igual a ambos sexos.
c) IgE total normal y pruebas cutáneas negativas, sin estigmas ni
antecedentes familiares atópicos.
d) La función pulmonar es normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a
los 11 años. Existe una buena respuesta al broncodilatador. Presentan
hiperreactividad bronquial que va disminuyendo con la edad.
e) Suelen desaparecer a los 13 años.
3. Sibilancias atópicas:
a) Suponen alrededor del 20 % y el primer episodio suele aparecer
después del año.
b) Predominio en varones.
c) IgE total elevada y/o pruebas cutáneas positivas, generalmente con
rasgos y antecedentes familiares atópicos.
d) Función pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 años, y
posterior estabilización por debajo de la normalidad.
e) Existe hiperreactividad bronquial.
f) Suelen persistir a los 13 años.
Predicción del fenotipo asmático
Desde un punto de vista práctico, es importante intentar clasificar a un
determinado niño que comienza en los primeros años con episodios sibilancias en
un determinado fenotipo, con el fin de establecer un pronóstico. Los niños que
presentan sibilancias recurrentes frecuentes por debajo de 3 años y cumplen al menos
un criterio mayor o dos de los tres menores indicados a continuación, tendrá
una probabilidad alta de padecer en el futuro un asma persistente atópica
basándose en el algoritmo Índice Predictivo de Asma (IPA).
1. Criterios mayores:
a) Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres.
b) Diagnóstico médico de eccema atópico.
2. Criterios menores:
a) Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3
años).
b) Sibilancias no relacionadas con resfriados.
c) Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4 %.
Los niños que cumplen el IPA, al llegar a los 6-13 años, tienen un
riesgo 4,3 a 9,8 veces superior (odds ratio, OR) de tener asma activo que los
que presentan un índice negativo. A la edad de 6 años el IPA tiene un valor
predictivo positivo del 47 % (probabilidad de los niños con IPA positivo de
tener asma en la edad escolar) y un valor predictivo negativo del 91 %
(probabilidad de que los niños con IPA negativo no tengan asma en la edad
escolar).
Estudios recientes han demostrado que la presencia de IgE específica
frente al huevo durante el primer año de vida es un indicador de enfermedad
atópica, siendo el principal y más precoz marcador serológico de una posterior
sensibilización a alérgenos inhalantes y de desarrollo de patología alérgica
respiratoria. Además, cuando la sensibilización al huevo se asocia a eccema
atópico la probabilidad de presentar a los 4 años patología alérgica
respiratoria se eleva al 80 %.
Valoración del niño con sibilancias
recurrentes
Menores de 3 años
Las sibilancias son un signo muy frecuente en este grupo de edad y
aparecen en una gran cantidad de procesos con manifestaciones clínicas
similares pero que varían en su etiología, pronóstico y respuesta al
tratamiento.
Por otro lado, determinados datos clínicos como el inicio de la
sintomatología en el período neonatal, falta de medro, síntomas relacionados
con la alimentación, vómitos, anomalías cardiovasculares, o historia familiar
de enfermedad pulmonar sugieren una etiología diferente al asma. En el análisis
de los posibles diagnósticos diferenciales resulta útil la separación por
grupos de edad. Teniendo en cuenta que puede haber superposición entre los
grupos, la división sólo debe servir de guía orientativa. La valoración
conjunta de todos estos datos es lo que va a ayudar a orientar la actuación del
pediatra
En los niños con episodios recurrentes de sibilancias, en cuya historia
o exploración clínica no existan datos que sugieran la existencia de otra
patología subyacente, el número de exploraciones complementarias que se
necesitan es bastante limitado. Se recomienda una radiografía simple de tórax
y, en aquellos sin criterios mayores de IPA, recuento de eosinófilos y
detección de criterios de atopia.
Mayores de 3 años
Valoración clínica
La historia clínica debe ir encaminada a esclarecer los aspectos más
importantes relacionados con el asma, en especial en lo referente al
diagnóstico diferencial (tabla 1). Deben constatarse los síntomas y signos y
las características de las crisis, valorar los períodos intercrisis e
identificar los factores precipitantes y agravantes.
Valoración funcional
La exploración funcional respiratoria sirve para confirmar el
diagnóstico de asma, cuantificar la gravedad de la enfermedad, monitorizar la
evolución y objetivar la respuesta al tratamiento. En los niños colaboradores
debe realizarse mediante espirometría forzada que, por su sencillez y coste, es
la prueba principal para objetivar la obstrucción bronquial. No se recomienda
la utilización de medidores portátiles del PEF para el diagnóstico funcional de
asma. En los niños no colaboradores se pueden utilizar otras pruebas, como
pletismografía corporal, oscilometría por impulsos, resistencias por oclusión o
compresión toracoabdominal.
Se debe estudiar la reversibilidad de la obstrucción bronquial y/o el
grado de hiperrespuesta. Para ello se utiliza la prueba de broncodilatación y
de hiperrespuesta bronquial inespecífica (metacolina, ejercicio, etc.).
1. Prueba broncodilatadora:
a) Debe constituir una exploración habitual en todo niño con sospecha de
asma, incluso cuando el volumen forzado en el primer segundo (FEV1) sea normal.
b) Consiste en realizar una espirometría forzada basal y repetirla a los
15 min de haber administrado un agonista β2-adrenérgico inhalado de corta
duración (salbutamol 400 µg= 4 pulsaciones, o equivalente de terbutalina).
c) Hay distintos métodos o índices para expresar la respuesta
broncodilatadora. De ellos, el más utilizado es el cambio porcentual respecto
al valor inicial en el FEV1; es decir: Δ % = [(FEV1 post FEV1 pre) / FEV1 pre] × 100. Se
considera positivo un incremento del FEV1 de un 12 % sobre el basal o un 9
% sobre el teórico8 (Evidencia C). Una función pulmonar normal
con prueba broncodilatadora negativa no excluye el diagnóstico de asma.
2. Hiperrespuesta bronquial:
a) Se valora mediante las pruebas de provocación bronquial inespecífica
y/o específica (a alérgenos). Habitualmente no son necesarias para el
diagnóstico y seguimiento del niño asmático, pero en ocasiones pueden ser muy
útiles.
Valoración alergológica
El objetivo de esta valoración es determinar si existe un alérgeno o
alérgenos relevantes implicados en la patología del niño con asma. De este modo
se podrían adoptar las adecuadas medidas de prevención.
La técnica fundamental en esta valoración son las pruebas cutáneas: el
prick test (sencillo, rápido y seguro) que ocasiona algunos falsos negativos,
por lo que ante una clínica sugestiva pueden estar indicadas otras pruebas,
como la intradermorreacción. En ocasiones es preciso complementarlas con otras
técnicas diagnósticas como la determinación de IgE antígeno específica (RAST o
ImmunoCAP®). Otras veces puede ser necesaria la prueba de provocación bronquial
específica, con el fin de detectar el alérgeno desencadenante implicado. La
positividad de unas pruebas cutáneas o una determinación de IgE específica sólo
indican sensibilización alérgica.
Valoración de la inflamación
Cada vez con mayor frecuencia, se empiezan a utilizar los valores de
algunos marcadores de la inflamación para el diagnóstico y, sobre todo, para el
seguimiento y control del tratamiento del paciente con asma. Empieza a estar
muy extendido el uso del óx ido nítrico en aire exhalado (ONE), cuya
determinación, desde hace poco tiempo, puede hacerse de forma fácil y
ambulatoria. La medición de mediadores de la inflamación en ese aire exhalado,
como interleucinas o interferón gamma, se realiza solamente con fines de
investigación.
El recuento de eosinófilos en esputo, el análisis del condensado del
aire exhalado y la determinación de ONE pueden servirnos para valorar, mediante
métodos no invasivos, la inflamación de las vías aéreas. Los niveles de ONE
están elevados en pacientes con asma alérgica en comparación con controles
sanos, en especial cuando el asma no está controlada, y se reduce mediante el
tratamiento con corticoides inhalados. Ninguno de los marcadores citados es
diagnóstico de una enfermedad determinada. En la actualidad se está evaluando
su posible utilidad para ajustar un tratamiento óptimo.
La concentraciones de ONE se miden en ppb (partes por billón). Existen
diferencias en las cifras de referencia que varían según las publicaciones.
Cifras de ONE < 25 ppb en asmáticos asintomáticos justificarían la reducción
de los corticoides inhalados y, en pacientes sintomáticos, podrían sugerir la
posibilidad de otras causas no alérgicas (rinosinusitis, reflujo
gastroesofágico, etc.). Cifras de ONE > 45-50 ppb en pacientes asintomáticos
no implican obligatoriamente la necesidad de un aumento terapéutico, ni
predicen una próxima exacerbación. En pacientes sintomáticos puede significar:
dosis inadecuada de corticoides inhalados, incumplimiento del tratamiento o
mala técnica de inhalación; y justificarían la necesidad de aumentar las dosis
de estos fármacos. Muy rara vez indica una verdadera resistencia al tratamiento
con corticoides inhalados.
Tratamiento del episodio agudo en pediatría
Consideraciones generales
1. El abordaje terapéutico del episodio agudo dependerá de su gravedad.
2. En los escasos protocolos existentes en el lactante, la utilización
de fármacos se fundamenta en la experiencia clínica extrapolando los datos
obtenidos en los niños más mayores.
3. Sería recomendable que los centros de salud dispusieran de un
pulsioxímetro para mejorar la valoración de la gravedad de la crisis de asma.
4. A la hora de tratar el episodio agudo debe tenerse en cuenta:
a) El tiempo de evolución de la crisis.
b) La medicación administrada previamente.
c) El tratamiento de mantenimiento que esté recibiendo.
d) La existencia de enfermedades asociadas.
5. Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en Atención Primaria.
6. Deberá derivarse al niño a Urgencias Hospitalarias cuando haya:
a) Crisis grave.
b) Sospecha de complicaciones.
c) Antecedentes de crisis de alto riesgo.
d) Imposibilidad de seguimiento adecuado.
e) Falta de respuesta al tratamiento.
7. Hay que modificar las dosis de los fármacos y los tiempos de
administración en relación a la gravedad de la crisis y a la respuesta al
tratamiento.
Valoración de la gravedad
La valoración de una crisis asmática se basa fundamentalmente en
criterios clínicos, entre los cuales destacan la frecuencia respiratoria,
presencia de sibilancias y existencia de retracciones del
esternocleidomastoideo. Esta escala de valoración clínica tiene como ventajas
su sencillez y aplicabilidad a todas las edades. La saturación de oxígeno
determinada mediante pulsioximetría (SpO2), contribuye de manera importante a
completar la estimación de la gravedad del episodio.
Fármacos
β2-adrenérgicos de acción corta Constituyen la primera línea de tratamiento. La vía inhalatoria es la
de elección por su mayor efectividad y menores efectos secundarios.
1. El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es tan
efectivo, si no más, que los nebulizadores en el tratamiento del episodio agudo
de asma.
2. Las dosis recomendadas de broncodilatador dependen de la gravedad de
las crisis y de la respuesta a las dosis iniciales. El broncodilatador debe
administrarse en tandas de 2-10 pulsaciones de 100 mg de salbutamol hasta
conseguir respuesta. En las crisis leves una tanda de 2-4 pulsaciones puede ser
suficiente y en las crisis graves puede ser necesario administrar hasta 10
pulsaciones.
3. Todas estas recomendaciones no se pueden aplicar al asma de riesgo
vital que debe ser tratado con broncodilatadores nebulizados.
Bromuro de ipratropio
En algunos estudios se ha mostrado útil asociado a los agonistas
β2 de acción corta en las crisis moderadas y graves, aunque el
beneficio es mayor en el niño con asma grave34-36. La evidencia de
su uso en lactantes es limitada y contradictoria37-40. La dosis
nebulizada es de 250 µg/4-6 h en menores de 30 kg y 500 µg/4-6 h en mayores 30
kg. La dosis con cámara es de 40-80 µg (2-4 pulsaciones)41. El
efecto máximo, que no se mantiene, se da en las primeras dosis, por lo que sólo
debe usarse en las primeras 24-48 h.
Corticoides
Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente (Evidencia B)
siendo la vía oral la de elección, frente a la parenteral. No existen aún
evidencias suficientes para utilizar los corticoides inhalados en las crisis
agudas (Evidencia B). Deben administrarse en todas las crisis moderadas y
graves, y también en las crisis leves, donde normalmente no están indicados, si
con la administración de broncodilatadores no se consigue una mejoría mantenida
(necesidad de β2-adrenérgicos de acción corta antes de 4 h) o el niño
tiene antecedentes de crisis graves. La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/día
(máximo 60 mg) durante 3 a 5 días o hasta la resolución, suspendiéndose sin
reducción de dosis si su administración se mantiene menos de 10 días.
Antibióticos
La mayoría de estos episodios son debidos a infecciones virales, por lo
que la administración de antibióticos debe ser excepcional.
Tratamiento del episodio agudo
Oxígeno en todos los pacientes
con SpO2 ≤ 94 %.
Broncodilatadores de acción corta a demanda, preferentemente utilizando
un inhalador presurizado (IP) más espaciador, y corticoides sistémicos, al
menos en todas las crisis moderadas y graves. El algoritmo de tratamiento del
episodio agudo de las crisis leves y moderadas de asma debe ser igual en
Atención Primaria y en Urgencias del Hospital.
Las crisis graves deben derivarse a un centro hospitalario en un
transporte adecuado (ambulancia medicalizada) administrando durante el mismo
oxígeno, broncodilatadores y corticoides. Debe revisarse la técnica de
inhalación (muchos de los fracasos del tratamiento se deben a defectos de esta
técnica) y deberá ser controlado por su pediatra en las siguientes 24-48 h,
quien valorará el plan de tratamiento. Instrucciones al alta y seguimiento. Se
ha comprobado el efecto beneficioso de un seguimiento estrecho del niño los
días siguientes a la consulta en urgencias.
Tratamiento de mantenimiento en pediatría
El tratamiento de mantenimiento consta de
tres apartados:
1. Tratamiento farmacológico.
2. Inmunoterapia.
3. Educación del niño y su familia, así como control medioambiental.
Tratamiento farmacológico
Esta sección se divide en 2
apartados de acuerdo a la edad del paciente que hay que tratar: niños hasta 3
años y niños mayores de 3 años. La mayoría de las guías se centran en el adulto,
aunque tengan algún apartado dedicado al niño.
La clasificación del asma de un
niño tiene el exclusivo interés de orientar el tratamiento a elegir en un
primer momento. Posteriormente deberá ser la evolución clínica y la consecución
de los objetivos de control los que dicten las modificaciones del tratamiento.
Independientemente de la clasificación de la gravedad o situación clínica del
asma de un determinado paciente, el objetivo final es el buen control de la
enfermedad. Es importante evaluar la función pulmonar mediante espirometría y
probablemente el control de la inflamación.
El tratamiento del asma es
escalonado. Al igual que se sube de escalón cuando el control es insuficiente,
es igualmente importante bajar de escalón para mantener un control adecuado con
la mínima medicación efectiva. Los
fármacos antiasmáticos se dividen en 2 grupos fundamentales: broncodilatadores
(utilizados habitualmente como aliviadores de síntomas) y antiinflamatorios
(controladores de la enfermedad). Los
fármacos fundamentales en el control del asma son los corticoides inhalados. Es preferible añadir un segundo fármaco
(agonistas β2 de larga duración o antileucotrieno)
que aumentar la dosis de corticoides en un niño no controlado. La
administración aislada de agonistas β2-adrenérgicos de larga duración no
está actualmente recomendada: estos fármacos deben administrarse siempre
asociados a corticoides inhalados. La
medicación inhalada debe ser administrada por medio de los sistemas más
adecuados a cada edad (ver apartado sobre sistemas de inhalación).
Niños menores de 3 años
Consideraciones generales
Muchos de los lactantes con
sibilancias durante los primeros meses de vida dejarán de tener síntomas
(sibilantes transitorios) con independencia del tratamiento de mantenimiento
que se instaure. La mayoría de estos episodios son secundarios a infecciones
virales. La inflamación subyacente en estos casos es probablemente distinta a
la del asma atópico del escolar o del adolescente. Existen pocos trabajos en
los que se puedan apoyar con seguridad los criterios de tratamiento en estas
edades, por lo que, en muchos casos, habrá que iniciar un tratamiento y
modificarlo o interrumpirlo si no es efectivo. Las recomendaciones que se
pueden hacer, por tanto, son en buena medida empíricas y de acuerdo con las
siguientes suposiciones:
a) El lactante posee receptores β2 funcionantes. La eficacia
de los broncodilatadores es mayor en aquellos niños con factores de riesgo para
desarrollar asma atópica.
b) Los fármacos antiinflamatorios, tanto sistémicos como tópicos, poseen
las mismas propiedades antiinflamatorias en todas las edades.
c) Los efectos secundarios de los fármacos antiasmáticos en el lactante
son superponibles a los que acontecen en edades posteriores.
El tratamiento con corticoides
inhalados no parece modificar el curso natural de la enfermedad. Se debe tener en cuenta que en los lactantes
se hace necesario un diagnóstico diferencial con otras patologías.
Fármacos
Glucocorticoides inhalados. En este grupo de edad, los niños con clínica de asma y con factores de
riesgo de desarrollar un asma persistente pueden responder adecuadamente a este
tratamiento. Por otro lado, en los lactantes con sibilancias posbronquiolitis o
con episodios de sibilancias relacionados únicamente con infecciones virales,
la utilidad de los corticoides inhalados es dudosa. El tratamiento con
corticoides inhalados de forma intermitente no mejora el control de la
enfermedad.
Antagonistas de los receptores de
los leucotrienos. Existen pocos trabajos en niños de esta edad. En uno de
ellos, los niños tratados tuvieron menos recurrencias durante el mes posterior
al episodio de bronquiolitis; en otro, estos fármacos redujeron la inflamación
bronquial en niños atópicos. Podrían ser útiles para reducir el número de
exacerbaciones inducidas por virus y para disminuir la inflamación bronquial en
niños atópicos.
Asociación de agonistas
β2-adrenérgicos de larga duración y glucocorticoides inhalados. Sólo
existe un trabajo no controlado en niños de esta edad. Aunque sus resultados
son positivos, se debería esperar a disponer de más estudios sobre el efecto
sinérgico de los glucocorticoides y de los agonistas β2-adrenérgicos de
larga duración en esta edad, para recomendar esta asociación en niños menores
de 3 años. Otros fármacos como las cromonas o las teofilinas no han demostrado
su utilidad en lactantes.
Niños mayores de 3 años
Consideraciones generales
Hasta los 6 años se solapan niños
que pertenecen al grupo de sibilancias transitorias con niños con sibilancias
persistentes que tendrán asma persistente precoz. Otros niños comenzarán a
tener asma por primera vez, constituyendo el grupo de asma persistente de
comienzo tardío. El papel de la atopia a
partir de esta edad debe ser aclarado por medio de una valoración alergológica
adecuada ya que constituye el principal factor de riesgo de asma persistente. A
partir de los 3 años probablemente son pocos los niños afectados de sibilancias
transitorias, por lo que la mayoría van a sufrir sibilancias persistentes bien
de comienzo precoz o de comienzo tardío.
Fármacos
Glucocorticoides inhalados. Su
eficacia en estas edades está bien contrastada.
Antagonistas de los receptores de los antileucotrienos. Hay datos
suficientes sobre su efectividad en estas edades, aunque su capacidad
antiinflamatoria y su eficacia es menor que la de los corticoides inhalados. Su
asociación con corticoide inhalada mejora el control de los niños
asmáticos. Asociación de agonistas
β2-adrenérostrado eficaces para el control del asma en estas edades y
permiten reducir las dosis de corticoides inhalados, paliando los posibles
efectos adversos de las altas dosis de éstos. Aunque normalmente se usan a
dosis fijas, algunos estudios han demostrado la eficacia de la combinación
budesonida y formoterol cuando se utilizan a dosis ajustables en niños de más
de 12 años. Mientras no existan más estudios sobre la eficacia y seguridad de
las combinaciones a dosis ajustables, no se recomienda que se utilicen en niños
menores de 12 años; y por encima de esta edad, que se haga en casos muy
seleccionados. Recientemente se ha informado de la posibilidad de que los
agonistas β2-adrenérgicos de larga duración se asocien a un incremento de
la mortalidad en asmáticos adultos. Sin embargo, que estos fármacos son seguros
si se utilizan correctamente; es decir: si el β2-adrenérgico de larga
duración se administra siempre con un corticoide inhalado, y nunca como
medicación de rescate (para lo que deben emplearse los β2-adrenérgicos de
corta duración). Se aconseja precaución y fijar una dosis máxima (100 µg/día de
salmeterol y 36 µg/día de formoterol) cuando las asociaciones se usen de forma
ajustable, ya que en determinadas circunstancias, como en una exacerbación, los
pacientes podrían llegar a inhalar cantidades muy elevadas de agonistas
β2-adrenérgicos de larga duración.
Metilxantinas. Pueden tener una
función como tratamiento agregado en el asma grave no controlado con
glucocorticoides inhalados, pero se necesitan estudios adicionales para
examinar esta función y para definir la relación riesgo-beneficio en
comparación con otros fármacos más recientes (agonistas β2-adrenérgicos de
larga duración y antagonistas de los receptores de los antileucotrienos). Como
tratamiento de mantenimiento en monoterapia son menos eficaces que los
glucocorticoides inhalados.
Inmunoterapia específica
Un reciente metaanálisis (que
incluye 3.003 pacientes, la mitad de ellos niños) pone demanifiesto un efecto
beneficioso en términos de reducción de los síntomas, de la medicación de
rescate y mantenimiento, y de la hiperrespuesta bronquial, tanto específica
como inespecífica, pero sólo cuando se utilizan extractos estandarizados
biológicamente. La inmunoterapia
específica está indicada cuando se cumplen los siguientes criterios:
a) Asma episódica frecuente o persistente moderada, mediada por IgE,
cuando existe sensibilización a un único alérgeno, o a un alérgeno
predominante, o a un grupo de alérgenos con reactividad cruzada.
b) Cuando los síntomas no se controlan de forma adecuada mediante la
evitación del alérgeno y el tratamiento farmacológico.
c) Cuando el enfermo presenta síntomas tanto nasales como pulmonares.
d) Cuando el paciente (o sus padres, o tutores legales) no desean
someterse a un tratamiento farmacológico a largo plazo.
e) Cuando el tratamiento farmacológico provoca efectos adversos.
La inmunoterapia específica está
contraindicada128 (Evidencia D):
a) En niños con inmunodeficiencia o enfermedades autoinmunes graves o
hepatopatía crónica.
b) En situaciones psicosociales que no permitan un adecuado seguimiento.
c) Como terapia de inicio en la adolescente embarazada, aunque se pueden
administrar las dosis de mantenimiento correspondientes en pacientes que
empezaron a ser tratadas antes del embarazo.
La edad no es un parámetro
limitante del uso de inmunoterapia si se cumplen los criterios de indicación
previos. Aunque no existen datos objetivos, se considera que el tiempo mínimo
de tratamiento ha de ser de 3 años y el máximo de cinco. La inmunoterapia
sublingual podría ser una alternativa a la subcutánea y no suele tener los
efectos adversos sistémicos que en rarísimas ocasiones ha tenido la subcutánea.
En la actualidad su efectividad está sujeta a debate, por lo que se debería
disponer de más datos antes de recomendarla de forma rutinaria. Tanto en la inmunoterapia específica subcutánea
como sublingual sólo deben utilizarse extractos alergénicos que estén
estandarizados biológicamente. La inmunoterapia subcutánea debe administrarse
por personal entrenado. El paciente permanecerá en observación durante 30 min
después de la inyección.
La educación en el manejo del niño con asma
Importancia y efectividad
La educación sanitaria del niño y
adolescente con asma y de su familia es un componente esencial en el manejo del
asma. Su objetivo es conseguir un control de su enfermedad que le capacite para
realizar una vida completamente normal para su edad, incluyendo la actividad
física y deportiva diaria, la actividad escolar y su relación con el medio.
Los planes de intervención en
asma, que incluyen programas educativos encaminados al autocontrol en el
domicilio, tienen una efectividad superior a los cuidados habituales:
a) Mejoran la función pulmonar y la sensación de autocontrol.
b) Reducen el absentismo escolar y el número de días con actividad
restringida.
c) Disminuyen el número de visitas al servicio de urgencias, y
posiblemente el número de noches con síntomas de asma.
Los niños y adolescentes con asma
moderada y grave son los que obtienen resultados más evidentes. Estos
resultados se perciben ya a los 6 meses de establecer los planes educativos y
son significativos a partir de los 12 meses. Parecen ser más eficaces si se
realizan cercanos al diagnóstico.
Sistemas de inhalación
Consideraciones generales
La cantidad de fármaco que se
administra a un niño con asma dependerá del tipo de medicación, del sistema de
inhalación, de las características del paciente y de la interacción entre estos
factores. De las diferentes vías de administración de fármacos de que
disponemos actualmente la vía inhalatoria es la de elección151,152 (aunque
no todos los fármacos antiasmáticos están disponibles por esta vía, como los
antileucotrienos y las metilxantinas).
La prescripción de cualquier sistema de inhalación debe hacerse
solamente después de que el niño y sus padres hayan recibido entrenamiento en
su uso y hayan demostrado una técnica satisfactoria (Evidencia B). Cada
dispositivo específico debe tener su propio entrenamiento. La reevaluación de la técnica debe formar
parte de las visitas clínicas de control. En niños de 0 a 5 años existe poca o
ninguna evidencia en la que basar las recomendaciones que se indican. En general, y a priori, la edad es la que nos
orientará a utilizar un tipo de sistema u otro, y la franja divisoria se sitúa
entre los 4 y 6 años.
Inhaladores presurizadosLos problemas habituales con la técnica de administración provocan que
más del 50 % de los niños que reciben tratamiento con un inhalador presurizado
con aplicación directa (sin cámara) obtengan mucho menos beneficio que con
otros sistemas154. Por tanto, los inhaladores presurizados con
aplicación directa a la boca NO se deben utilizar durante la infancia; deben
utilizarse siempre con cámaras espaciadoras.
Cámaras espaciadoras
La utilización de una cámara espaciadora con un inhalador presurizado
soluciona el problema de la coordinación, disminuye la impactación orofaríngea
y mejora la distribución y cantidad de fármaco que llega al árbol bronquial (Evidencia
A). Su utilización con corticoides inhalados disminuye su biodisponibilidad y
el riesgo de efectos sistémicos (Evidencia B).
Son múltiples los factores que influyen en la cantidad de fármaco que
llegará a depositarse en los pulmones, como son la técnica de administración o
el volumen de las cámaras: un retraso de 20 s entre el disparo del fármaco y el
comienzo de las inhalaciones provoca una reducción del 80 % en la masa
disponible de aerosol. Las pulsaciones deben realizarse de una en una, agitando
antes el presurizador. Las pulsaciones múltiples antes de inhalar disminuyen la
cantidad de aerosol disponible debido a las turbulencias que se producen. Otros
factores como el diseño de las válvulas de entrada y salida del espaciador, el
espacio muerto, sobre todo si se utiliza mascarilla, y el material de la cámara
(antielectrostático o no), condicionan la cantidad de aerosol disponible.
Hasta los 4 años se recomiendan cámaras de volumen pequeño, que son las
que ya llevan acoplada una mascarilla facial. La respiración nasal que se produce
en estos casos disminuye de forma importante el depósito pulmonar, por ello, o
en cuanto sea posible y colaboren de forma adecuada, hay que pasar a una cámara
con pieza bucal.
Inhaladores de polvo seco
Los inhaladores de polvo seco no contienen propelentes, las dosis son
homogéneas, la técnica de inhalación es más fácil que con el inhalador
presurizado, y su tamaño es pequeño y manejable, lo que facilita que el niño lo
lleve consigo en sus actividades. El depósito pulmonar es superior al que produce
el inhalador presurizado, pero los resultados son similares cuando éste se
utiliza con cámara espaciadora.
La cantidad de fármaco que queda impactada en la orofaringe es superior
a la de los inhaladores presurizados con cámara de inhalación, pero inferior a
la que se produce con los inhaladores presurizados sin cámara161,162.
El riesgo de efectos secundarios aumenta con la deposición orofaríngea. Los más
utilizados son los de sistema multidosis (Accuhaler, Turbuhaler y Novolizer).
Con estos sistemas suele ser suficiente un flujo inspiratorio de 30 l/min
(algunos inhaladores requieren más). Estos dispositivos se recomiendan a partir
de los 6 años de edad.
Nebulizadores
En el tratamiento de la crisis asmática se pueden usar tanto los
nebulizadores de tipo "jet" como los ultrasónicos, siempre con
fuentes de oxígeno. En la actualidad el uso de los nebulizadores en el
domicilio queda restringido a casos especiales. Los nebulizadores ultrasónicos
no deben usarse para administrar suspensiones; para éstas deberán emplearse
siempre los de tipo "jet".
CONCLUSIONES
La clasificación del asma por gravedad se realiza en pacientes sin
tratamiento para elegir el de mantenimiento inicial. Posteriormente, las
modificaciones se realizarán de forma escalonada, ajustando la medicación según
el control actual de los síntomas, valorando el riesgo futuro y teniendo en
cuenta la edad del niño. Los niños con asma episódica ocasional
deben usar broncodilatadores a demanda
y sin tratamiento
de mantenimiento. Los niños
con asma episódicafrecuente deben iniciar el
tratamiento en el escalón dos (GCI a dosis bajas o ARLT) y, si
no se controlan,
se subirá el
tratamiento hasta lograr
el control. Los niños
con asma persistente moderada
deben iniciar el
tratamiento en el
escalón tres. En los
niños con asma
grave es preferible
iniciar el tratamiento
en el escalón
cinco y en cuanto
se logre el
control bajar de
escalón (step down)
buscando la dosis
mínima efectiva. El grado
de control y
el nivel del
tratamiento deben evaluarse
cada tres meses. Aunque
hay que individualizar en
cada caso, el
sistema de inhalación
más adecuado en función
de la edad: Niños
<4 años Inhalador presurizado
con cámara espaciadora de
pequeño tamaño y
mascarilla facial. De 4
a 6 años Inhalador presurizado con cámara espaciadora
con/sin mascarilla. > 6 años Inhalador de polvo seco, inhalador presurizado
activado por inspiración
o inhalador presurizado
con cámara.
Referencias
1.
García-Marcos L, Quirós AB, Hernández GG,
Guillén-Grima F, Díaz CG, Urena IC, et al. Stabilization of asthma prevalence
among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in
Spain. Allergy, 59 (2004), pp. 1301-7 http://dx.doi.org/10.1111/j.1398-9995.2004.00562.x | Medline
2.
Aguinaga O I, Arnedo PA, Bellido J, Guillén GF,
Suárez Varela MM.
The
prevalence of asthma-related symptoms in 13-14- year-old children from 9
Spanish populations. The Spanish Group of the ISAAC Study (International Study
of Asthma and Allergies in Childhood). Med Clin (Barc), 112 (1999), pp. 171-5
3.
Carvajal-Uruena I, García-Marcos L,
Busquets-Monge R, Morales Suárez-Varela M, García DA, Batlles-Garrido J, et al.
Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los ninos y
adolescentes españoles. International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC). Fase III España. Arch Bronconeumol, 41 (2005), pp. 659-66 Medline
4.
Jablonski S. Syndrome: le mot de jour. Am J Med
Genet, 39 (1991), pp. 342-6 http://dx.doi.org/10.1002/ajmg.1320390319 | Medline
5.
Warner JO, Naspitz CK. Third International
Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma.
International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol, 25 (1998),
pp. 1-17 Medline
6.
Halonen M, Stern DA, Lohman C, Wright AL, Brown
MA, Martínez FD. Two subphenotypes of childhood asthma that differ in maternal
and paternal influences on asthma risk. Am J Respir Crit Care Med, 160 (1999),
pp. 564-70 http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.160.2.9809038 | Medline
7.
Kozyrskyj AL, Mustard CA, Becker AB. Childhood
wheezing syndromes and healthcare data. Pediatr Pulmonol, 36 (2003), pp. 131-6 http://dx.doi.org/10.1002/ppul.10312 | Medline
8.
Kurukulaaratchy RJ, Fenn MH, Waterhouse LM, Matthews
SM, Holgate ST, Arshad SH. Characterization of wheezing phenotypes in the first
10 years of life. Clin Exp Allergy, 33 (2003), pp. 573-8 Medline
9.
London SJ, James GW, Avol E, Rappaport EB,
Peters JM. Family history and the risk of early-onset persistent, early-onset
transient, and late-onset asthma. Epidemiology, 12 (2001), pp. 577-83 Medline
10. Martínez FD, Wright AL,
Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first
six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med, 332
(1995), pp. 133-8 http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199501193320301 | Medline
11. Martínez FD. What have
we learned from the Tucson Children's Respiratory Study? Paediatr Respir Rev, 3
(2002), pp. 193-7 Najafi N, Demanet C, Dab I, De Waele M, Malfroot A. Differential
cytology of bronchoalveolar lavage fluid in asthmatic children. Pediatr
Pulmonol, 35 (2003), pp. 302-8 http://dx.doi.org/10.1002/ppul.10266 | Medline
12. Stein RT, Holberg CJ,
Morgan WJ, Wright AL, Lombardi E, Taussig L, et al Peak flow variability,
methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different wheezing
phenotypes in childhood. Thorax, 52 (1997), pp. 946-52 Medline
13. Stein RT, Sherrill D,
Morgan WJ, Holberg CJ, Halonen M, Taussig LM, et al. Respiratory syncytial
virus in early life and risk of wheeze and allergy by age 13 years. Lancet, 354
(1999), pp. 541-5 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(98)10321-5 | Medline
14. Stevenson EC, Turner G,
Heaney LG, Schock BC, Taylor R, Gallagher T, et al. Bronchoalveolar lavage
findings suggest two different forms of childhood asthma. Clin Exp Allergy, 27
(1997), pp. 1027-35 Medline
15. Taussig LM, Wright AL,
Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Martínez FD. Tucson Children's Respiratory
Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol, 111 (2003), pp. 661-75 Medline
16. Morgan WJ, Stern DA,
Sherrill DL, Guerra S, Holberg CJ, Guilbert TW, et al. Outcome of Asthma and
Wheezing in the First 6 Years of Life: Follow-up through Adolescence. Am J
Respir Crit Care Med, 172 (2005), pp. 1253-8
©2020 por los autores. Este artículo
es de acceso abierto y distribuido según los términos y condiciones de la
licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0
Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)
(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).|