Ciencias de la Salud
Artículo de revisión
Factores de
riesgo y manejo de pacientes pediátricos con quemaduras moderadas o graves
Risk factors and management of
pediatric patients with moderate or severe burns
Fatores de risco
e manejo de pacientes pediátricos com queimaduras moderadas ou graves
Correspondencia: rosapamela.rprn@gmail.com
*Recibido: 31
de julio de 2021 *Aceptado: 18 de
agosto de 2021 * Publicado: 3 de
septiembre de 2021
Resumen
El
propósito Las quemaduras se
encuentran entre las lesiones más graves que pueden afectar al hombre. Su
etiología se asocia a la exposición súbita y dañina a agentes físicos, químicos
o biológicos, siendo uno de los grupos más afectados el de los niños. El
propósito de este artículo es conocer los factores y determinar las variables
clínicas y de laboratorio que constituyen factores de riesgo y la prevención y
manejo del paciente pediátrico quemado.
Palabras Claves: lesiones; variables; biológicos; súbita; quemaduras.
Abstract
Burns are among the most serious injuries that can affect
man. Its etiology is associated with sudden and harmful exposure to physical,
chemical or biological agents, one of the most affected groups being children.
The purpose of this article is to know the factors and determine the clinical
and laboratory variables that constitute risk factors and the prevention and
management of the pediatric burn patient.
Key Words: injuries; variables; biological; sudden; burns.
Resumo
As queimaduras estão entre as lesões mais graves que
podem afetar o homem. Sua etiologia está associada à exposição súbita e nociva
a agentes físicos, químicos ou biológicos, sendo um dos grupos mais afetados as
crianças. O objetivo deste artigo é conhecer os fatores e determinar as
variáveis clínicas e laboratoriais que constituem os fatores de
risco e a prevenção e manejo do paciente pediátrico queimado.
Palavras-chave: lesões; variáveis; biológicas; repentinas; queimaduras.
Introducción
La quemadura es
una lesión tisular que puede ser causada por distintas agresiones, tales como
la energía térmica, la eléctrica, diferentes sustancias químicas y las radiaciones.
Tal vez sería más correcto hablar de alteraciones térmicas en los tejidos,
puesto que incluso la acción irritante de otros agentes como plantas, peces e
insectos, también pueden provocarlas. Resulta oportuno señalar que las
quemaduras por accidentes generalmente tienen lugar en el ámbito doméstico, y
su forma más habitual es la escaldadura, la cual está relacionada con los
productos empleados en la preparación y el consumo de los alimentos, y con el
agua del baño en los lactantes (aunque no se pueden olvidar las ocasionadas
durante las inhalaciones realizadas con agua excesivamente caliente); por
fortuna, en la mayoría de estos afectados predominan las lesiones
superficiales y de escasa extensión.
Por otra parte, la mayoría de las quemaduras que se
producen en los niños son de poca gravedad, con una mayor incidencia en
aquellos menores de 3 años de edad. Un elevado número de los casos tienen lugar
en el hogar, muchas veces en presencia de los padres. Los niños pequeños
generalmente sufren escaldaduras con líquidos, muy frecuentemente en la cocina,
mientras que los mayores suelen quemarse con fuego directo y otros agentes
fuera del domicilio. Cuando la extensión y la profundidad de la lesión van más
allá de ciertos límites, deja de ser un trastorno local para convertirse en una
enfermedad por quemaduras, y el afectado se enfrenta a una agresión física y
psíquica, con la certeza de la gravedad de la situación y del peligro que
implica para su vida. Si el paciente es un niño, la situación representa una
mayor complejidad debido a la inmadurez y características de sus órganos; si a
esto se añade la existencia de una lesión de envergadura, como las ocasionadas
por agentes térmicos, ello ocasiona que su estado sea más grave que el de un
adulto con igual superficie corporal afectada.
Los accidentes causantes
de quemaduras en la infancia presentan una elevada incidencia, siendo la
tercera causa de muerte accidental a nivel mundial; además, constituyen la
segunda causa de muerte por debajo de los 4 años de edad, después de los de
tránsito, y la tercera en los niños de 5 a 14 años de edad. En las últimas
décadas la incidencia ha disminuido notablemente, bajo la influencia de una
mayor difusión de las medidas de prevención. De igual forma, las estadísticas
señalan que estas lesiones tisulares se presentan entre 30-40 % en los niños
menores de 15 años de edad, con una media que se sitúa en los 3 años. Al
respecto, Al respecto se muestra una incidencia similar. Igualmente,
representan entre 6-10 % de las consultas en los servicios de urgencia, y en la
mayoría de los casos se ha establecido que pudieron ser prevenidas y que
constituyen un episodio absolutamente no deseado por el niño y la familia.
DEFINICIÓN
DE QUEMADURA
Se
define quemadura como la destrucción de los tegumentos, incluso de los tejidos
subyacentes, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o
radioactivo. Son por tanto lesiones resultantes de la acción de dichos agentes,
que al actuar sobre los tejidos dan lugar a reacciones locales o generales cuya
gravedad está en relación con la extensión y profundidad de la lesión. Las
quemaduras son un trauma prevenible.
ETIOLOGÍA
Según
la fuente y el mecanismo de producción se pueden distinguir distintos tipos de
quemaduras: térmicas, químicas y eléctricas. Quemaduras térmicas por calor Son
las quemaduras debidas a cualquier fuente externa de calor que puede aumentar
la temperatura de la piel y hacer que las células de los tejidos mueran o
queden carbonizados. Constituyen el grupo más numeroso de las quemaduras y las
más frecuentes con más del 90% de los casos, se clasifican en:
1.
Quemaduras por contacto:
Que a su vez pueden ser con un sólido caliente
las cuales en general son limitadas aunque profundas, o con un líquido caliente
extensas pero algo menos profundas. En una revisión efectuada por Lowell et al
en 2008, sobre las causas de quemaduras por contacto con líquidos o sólidos se
destaca como nuevo mecanismo de producción de quemaduras la manipulación por
los niños del microondas, al abrir la puerta de este electrodoméstico y
manipular su contenido caliente. Respecto al vertido de líquidos, la
posibilidad de que un niño se queme con un líquido caliente como leche, agua,
aceite, puede producirse, por ejemplo, porque accidentalmente un adulto lo derrame
o porque el niño alcance el lugar donde está el líquido o en algunas ocasiones
por error el agua del baño está demasiado caliente.
2.
Quemaduras por llama:
Cuando
ocurre suele ser debido a la existencia de un incendio en el que estaba el
niño, suelen asociarse a lesiones pulmonares por inhalación de humos o
sustancias tóxicas producidas en la combustión como monóxido de carbono,
isoniacidas, cianuro, partículas en suspensión, gases a alta temperatura. Se ha
descrito, que las lesiones se producen por la llama directamente al encender
papel u otros materiales inflamables.
3.
Quemaduras por radiación:
Fundamentalmente
por los rayos ultravioleta tras exposiciones solares, también por radiaciones
ionizantes. Las quemaduras térmicas son debidas al contactode la superficie
corporal con una fuente de calor. La fuente de calor puede ser:
-
Calor Húmedo (Quemaduras por escaldadura): Provocada por líquidos calientes, la
severidad de la lesión depende de temperatura, tiempo de exposición y zona del
cuerpo afectada en función de su espesor.
-
Calor Seco: Son las quemaduras por brasas, llamas, estufas, explosiones de gas,
metales calientes, etc.
4.
Quemaduras químicas
Los niños
movidos por la curiosidad en su afán de descubridor se dedican a abrir puertas,
cajones, armarios, donde pueden encontrarse botellas de productos de limpieza
pudiendo ingerir su contenido (ácidos o bases). Generalmente los productos de
limpieza suelen estar en recipientes de colores llamativos que despiertan la
curiosidad de los niños, de ahí que sea la primera causa de quemadura química
en niños, son relativamente frecuentes, también se denominan causticaciones. La
diferencia principal con las quemaduras térmicas, es que la irritación o
corrosión producida por un agente químico se prolonga mientras queden restos
del mismo en los tejidos. Suelen ser quemaduras poco extensas pero profundas y
la gravedad de las mismas va a depender del tipo de sustancia, la cantidad, la
concentración, la duración de la exposición, y el grado de penetrabilidad de la
sustancia química. La lesión general puede deberse a distintos mecanismos de
acción, los cuales pueden combinarse entre ellos:
· Producción de calor. Ejemplo:
tras una reacción exotérmica por litio o sodio.
· Reducción de compuestos.
Ejemplo: ácidos clorhídrico y nítrico.
· Oxidación. Ejemplo: lejías,
permanganato potásico.
· Corrosión. Ejemplo: fenoles,
cemento, hidróxido de sodio
· Venenos celulares. Ejemplo: ácido
fluorhídrico, ácido acético.
· Deshidratantes. Extraen agua
de los tejidos. Ejemplo: ácido sulfúrico
· Formadores de flictenas.
Ejemplo: mostaza nitrogenada.
Hay
una serie de factores que van a determinar la gravedad de una quemadura
química:
Potencia
o concentración del agente, cantidad, forma y duración del contacto, extensión
de la penetración tisular y mecanismo de toxicidad. Se pueden clasificar en
quemaduras por ácidos y quemaduras por bases o álcalis, más profundas que las
producidas por ácidos y generalmente evolutivas.
· Quemaduras por ácidos:
Son
quemaduras limitadas y de escasa profundidad siempre que hayan sido lavadas
abundantemente. Se produce una deshidratación celular y precipitación de las
proteínas celulares. Son quemaduras muy dolorosas. Las más superficiales
presentan aspecto eritematoso mientras que las más profundas presentan una
escara seca con aspecto de piel curtida cuya única diferencia es la tonalidad
de las mismas. La ingestión de ácidos puede provocar quemaduras. Los más
frecuentes son el sulfúrico, nítrico, clorhídrico, etc. Entre los síntomas más característicos se
encuentran: dolor retroesternal, vómitos alimenticios o hemorrágicos, úlceras
que se cubren inmediatamente de escaras duras negro grisáceo y asfixia por
edema de laringe.
· Quemaduras por base o
álcalis:
Los
químicos que más frecuente causan quemaduras en niños se clasifican dentro del
grupo de los álcalis. Suelen ser quemaduras más profundas y evolutivas, de ahí
que sean más graves y peligrosas.
El
mecanismo lesivo consiste en:
1) La saponificación de grasas, hace que el
tejido graso pierda su función con un incremento en el daño por propagación del
calor liberado en las reacciones químicas.
2) extracción de agua de las células por la
naturaleza hidroscópica de los álcalis
3) los
álcalis disueltos se unen con proteínas tisulares para formar proteinatos
alcalinos los cuales son hidrosolubles provocando reacciones químicas que hacen
que las lesiones se profundicen más.
Las
lesiones son de aspecto blando, pastosas. No suelen formar escaras, por lo que
el cáustico puede seguir actuando en profundidad, el dolor es más leve y más
tardío que las producidas por ácidos. Provocan mayor destrucción tisular y
menor daño inmediato que los ácidos. Suelen provocar una escara más dolorosa,
profunda y blanda. Tardan más tiempo en cicatrizar, son producidas por
sustancias como hidróxido sódico, potásico, sosa cáustica, fertilizantes,
cemento, etc. En el caso de ingestión de álcalis, la clínica que provocan es
similar a la ingestión por ácidos salvo las escaras que aparecen al cuarto día
no inmediatamente y que son blandas, transparentes y de aspecto jabonoso. Las
sustancias más involucradas son el hidróxido potásico, amoniaco, presentes en
detergentes y lejías.
Quemaduras
eléctricas
Las
quemaduras eléctricas en niños son frecuentes a nivel domiciliario tras el
contacto con enchufes eléctricos por conductas de imitación del niño de sus
adultos, es común ver a un niño tratando de introducir en los enchufes
artefactos metálicos como llaves, tijeras y destornilladores. Es característico
el caso de menores de un año que se llevan ala boca algún objeto eléctrico o
alargadera cuyo extremo se encuentra enchufado a la red eléctrica, a veces
intentan cortar con tijeras un cable eléctrico, o se entretienen en morder
pacientemente un cable hasta que logran pelarlo. Como es natural, en cualquiera
de estos casos están expuestos a sufrir una descarga eléctrica que puede ser
fatal o dejar lesiones permanentes desfigurantes. Son causa de mutilaciones importantes por la
trombosis del paquete vascular que obligan con mucha frecuencia a amputar. Su
gravedad no depende de la extensión sino de los territorios afectados y
características de la corriente.
Las
quemaduras eléctricas pueden ser de 2 tipos:
· Quemaduras
por flash eléctrico: Se produce por un cortocircuito y no
existe paso de corriente a través del organismo, al producirse un cortocircuito
se producen temperaturas muy altas hasta 3000º C y de muy corta duración
(milisegundos) por lo
que la lesión es bastante superficial y afecta a superficies corporales
expuestas como la cara, manos, etc. Es posible en estos casos la aparición de
afectación corneal queratitis actínica que requerirá atención específica, en
ocasiones se asocia a quemaduras térmicas al incendiarse la ropa del
accidentado
· Quemaduras
con paso de corriente a través del organismo: Casi
siempre son lesiones muy profundas, en la que la superficie corporal quemada no
es indicativa del daño real existente, dado que en los casos severos existen
lesiones musculares, óseas, tendinosas, nerviosas y vasculares graves del
segmento afectado; se pueden asociar a lesiones por electrocución.
FACTORES DE RIESGO PARA QUEMADURAS
PEDIATRICAS
Factores del Paciente Según Edad y
desarrollo
En los
niños muy pequeños,
las quemaduras suelen
ocurrir como consecuencia de la
curiosidad y la torpeza. En los niños
menores de 4
años, el grado
de desarrollo motor
no coincide con el desarrollo
cognoscitivo e intelectual, y por tanto pueden lesionarse con mayor facilidad. Los lactantes
menores de 1 año constituyen
una categoría particular, ya que
empiezan a desarrollar su movilidad y tienden a alcanzar y a tocar los objetos
con la mano.
En consecuencia, las quemaduras
de las palmas
de las manos
son particularmente comunes, como resultado del contacto con un radiador,
una estufa o las tuberías del agua caliente. Dado que la piel de la palma de la
mano del niño es más fina y que su reflejo de
retirada es más
lento, estas quemaduras
por contacto pueden
ser profundas y exigir un tratamiento prolongado y meticuloso durante la
fase de curación, a fin
de impedir que
se produzca una
contractura en flexión
de la mano. En todos los grupos
geográficos y socioeconómicos, las escaldaduras son el tipo más
frecuente de quemaduras
en los niños
menores de 6
años. Estas quemaduras suelen
producirse cuando el
niño se vierte
en la cara,
los miembros superiores o
el torso, un
recipiente que contiene
un líquido muy caliente (como una taza de café).
En
general se trata de quemaduras superficiales de segundo grado. Aparte del dolor
del niño y el sufrimiento de los padres, estas quemaduras se curan normalmente
en unas cuantas
semanas, dejando pocas
lesiones permanentes, si es que dejan alguna secuela. A medida
que los niños
se hacen mayores,
es menos probable
que se lesionen con objetos
domésticos comunes, pero va creciendo su interés por el mundo exterior.
Entonces aumenta la probabilidad de exposición a un fuego importante. Esto se
aplica especialmente a los varones mayores de 6 a 8 años, que a menudo
sienten curiosidad por
el fuego, lo
que les lleva
a experimentar con
cerillas, encendedores o
artículos pirotécnicos. En
algunos casos, los
hermanos pequeños resultan heridos
cuando observan la
experimentación de un hermano o una hermana mayor.
Factores del Entorno doméstico
La inmensa
mayoría de las
quemaduras en los
niños tienen lugar
en el hogar, y
en particular en
la cocina. Se
ha sugerido que
el emplazamiento dentrodel hogar
de aparatos de
calefacción y de
la cocina puede
entrañar riesgos importantes para los niños. En Sudáfrica,
por ejemplo, muchos
hogares constan de
un par de habitaciones principales
que se dividen
provisionalmente con cortinas
o cartones y que se
utilizan para dormir,
lavar, cocinar y
comer, dependiendo del momento
del día y de las necesidades de la familia, o incluso como lugar de trabajo.
Este tipo de
disposición doméstica puede
aumentar enormemente la exposición del niño al equipo doméstico y
a las fuentes de calor. Un estudio realizado
en cuatro países
de ingresos bajos
descubrió que el 65% de las quemaduras en la niñez tuvieron
lugar en el hogar o cerca de él. La cocina suele ser la parte más común de la casa.
En esta pieza del hogar, los niños
pueden tirar recipientes
que contengan líquidos
calientes y sufrir lesiones por
la explosión de
cocinas, hornos o
estufas, por andar
sobre brasas o por salpicaduras de aceite de cocinar caliente.
Entorno socioeconómico
Varios estudios
de casos y
testigos y estudios
descriptivos realizados en diferentes partes
del mundo han
identificado diversos factores socioeconómicos que aumentan el
riesgo de quemaduras en los niños. Entre estos factores destacan especialmente:
· La escasa tasa de
alfabetización de la familia
· El hecho de vivir en
condiciones de hacinamiento o en espacios desordenados;
· La vigilancia insuficiente de
los niños
· Los antecedentes de
quemaduras en los hermanos
· La ausencia de leyes y
reglamentos referentes a la construcción de edificios.
Factores relacionados con el agente
Equipos peligrosos
Las
fuentes de calor y de luz, así como el equipo de cocina conllevan riesgos
inherentes. En particular, el hecho de cocinar o calentarse directamente en
hogueras sin ningún tipo de barrera yal nivel del suelo entraña un gran peligro
para los niños. Riesgos similares se asocian al uso de estufas y de velas para
iluminar, así como a la utilización de combustibles volátiles o muy inflamables
dentro de la casa. El hecho de que los niños puedan acceder fácilmente a los
utensilios de cocina o a cazuelas que contienen líquidos en ebullición
constituye otro factor de riesgo. El material eléctrico inseguro, como
enchufes, cables y otro tipo de conexiones, aumenta el riesgo de quemaduras
eléctricas en los niños.
Sustancias inflamables
Las
sustancias inflamables, no deben almacenarse en el hogar, aunque esta regla,
por razones prácticas, no suele observarse. Aparte del peligro obvio de
incendio, también existe el riesgo de intoxicación de los niños pequeños, ya
que estos combustibles suelen conservarse en envases que carecen de cierres de
seguridad a prueba de niños. Artículos pirotécnicos Muchos países celebran sus
fiestas religiosas o nacionales con fuegos artificiales y otros artículos
pirotécnicos, y en estas celebraciones suelen producirse muchas quemaduras. Los
artículos pirotécnicos entrañan un riesgo significativo para los niños, sobre
todo para los adolescentes. Los fuegos artificiales se han prohibido en muchos
países de ingresos altos y solo se permite su uso en acontecimientos públicos
siempre que sean manipulados con las adecuadas medidas de seguridad por
profesionales acreditados. En la mayoría de los países de ingresos bajos y
medianos no existe ninguna ley que restrinja el uso de artículos pirotécnicos
FISIOPATOLOGÍA QUEMADURAS
La lesión
por quemadura rompe
la homeostasis del
organismo más que ningún
otro tipo de traumatismo, afectando
prácticamente a todos
los órganos de la economía. Por
ello, para su
correcto tratamiento deben
comprenderse bien los mecanismos que se desencadenan y de esa
forma poder actuar.
Alteraciones Locales
La lesión
cutánea producida por
una quemadura se divide
en tres zonas: zona de coagulación, zona de estasis y
zona de hiperemia. La zona de
coagulación, en ésta
zona el daño
al tejido es
inmediato e irreversible. El área alrededor de la zona de coagulación
es llamada zona de estasis, en ésta
región hay un
grado moderado de lesión
con una perfusión disminuida del tejido, daño
vascular y aumento de la permeabilidad vascular. Ésta zona puede recuperarse
restituyendo la perfusión
al tejido o
también puede evolucionar a
necrosis si lo último no se cumple. La
zona más periférica
es la zona
de hiperemia, ésta
región presenta una importante vasodilatación, contiene
tejido claramente viable
que no está
en riesgo de necrosis y generalmente se recupera sin mayor dificultad.
Papel de los mediadores químicos
El tromboxano
A2 es un
potente vasoconstrictor que
se encuentra en
altas concentraciones en las heridas
por quemadura, éste
agente favorece la disminución del flujo sanguíneo y la
agregación plaquetaria. Otro
mediador importante es
la prostaglandina E2 que
favorece la vasodilatación arteriolar
en el sitio
de la lesión;
la prostaglandina cumple
funciones de antiagregación plaquetaria
y la histamina
y bradikinina aumentan la
permeabilidad capilar. La
serotonina estimula a
los mastocitos a
liberar histamina amplificando
el efecto vasodilatador, los
radicales libres de O2
extienden la respuesta
del proceso inflamatorio; los factores del complemento como C3 y C5
aumentan la liberación de histamina, el Factor de Necrosis Tumoral FNT, IL1 e
IL6 y las catecolaminas favorecen
el estado hipermetabólico que
se conoce en las
quemaduras. Los antioxidantes, los antagonistas de bradikininas y la presión
subatmosférica de la herida mejoran el
flujo de
la sangre y
juegan un papel clave en la profundidad de lesión
La pérdida de
la integridad microvascular
favorece la vasodilatación y el
aumento de la permeabilidad capilar que conduce a extravasación de líquido y
proteínas al espacio intersticial dando como resultado el edema de la fase
aguda.
Alteraciones Cardiovasculares
La vasoconstricción inicial
es sustituida rápidamente por
vasodilatación y aumento de
la permeabilidad vascular
las cuales son
inducidas por varios grupos
de moléculas entre
las que se
encuentran neuropéptidos
como la sustancia P y
la calcitonina. También
participan la serotonina, histamina, bradikinina,
prostaciclinas, leucotrienos y específicamente el tromboxanoA2. La extravasación
de líquido al
espacio intersticial disminuye
el retorno venoso y
por lo tanto
compromete el gasto
cardiaco. La respuesta cardiovascular inmediata a
la quemadura es una
disminución del gasto cardiaco, con un aumento en la
resistencia vascular periférica. Algunos autores afirman que la disminución del
gasto cardiaco es favorecida por la acción de un factor depresor del miocardio,
sin embargo su presencia no está plenamente comprobada.
Adicionalmente
hay un aumento de la fracción de eyección ventricular y de la velocidad de
contracción miocárdica. De doce a dieciocho horas posteriores al trauma, el
gasto cardiaco empieza a aumentar y permanece elevado hasta la cicatrización de
todas las heridas. La resistencia vascular
periférica, que inicialmente
se encuentra elevada debido a vasoconstricción,
hiperviscosidad sanguínea e hiperfibrinogenemia; finalmente disminuye. La destrucción
de la piel,
lleva a un
gran aumento de
las pérdidas hídricas por
evaporación. Este aumento
de las pérdidas,
asociado a la
alteración de la permeabilidad
capilar puede llevar
rápidamente al paciente
a un shock hipovolémico.
Alteraciones Hematológicas
El shock
inicial de la
quemadura puede verse
exacerbado por hemólisis aguda, ésta hemólisis tiene
principalmente dos causas,
la primera, es una
destrucción de eritrocitos directamente por contacto con el calor, la segunda,
se debe
a una disminución
en la vida
media de los
eritrocitos afectados, ya sea
por daño directo al
eritrocito, o por
una anemia hemolítica microangiopatica que puede
persistir hasta por dos semanas. A
pesar que la masa eritrocitaria puede disminuir entre un
3% y un 15%en las quemaduras extensas,
el paciente inicialmente se
encontrará hemoconcentrado, con un aumento del hematocrito de
aproximadamente un 60%. Esto se
debe a que
la pérdida de
líquido intravascular es
mayor a la pérdida
de masa eritrocitaria. Veinticuatro
a treinta y
seis horas posterior al trauma inicial, se hace evidente una
anemia microcítica hipocrómica aunque con
una resucitación adecuada,
se recupera parcialmente el
volumen intravascular. Esta disminución de la masaeritrocitaria tiene
varias causas entre las cuales se encuentran causas hemolíticas ya mencionadas,
disminución de la eritropoyesis, aglutinación de los glóbulos rojos en la
microcirculación con estasis y hemólisis intravascular por aumento en la
fragilidad eritrocitaria e hiperfibrinólisis que puede conducir a una
coagulación intravascular diseminada (CID).
Los
pacientes con quemaduras extensas pueden desarrollar alteraciones de la
coagulación gracias a dos mecanismos, trombocitopenia y depleción y/o síntesis
inadecuada de factores de la coagulación. La CID asociada a sepsis pude
producir una depleción de los factores de la coagulación. Esta puede ser
manejada con plasma fresco congelado o crioprecipitados .La trombocitopenia es
frecuente como resultado de la excisión de una herida por quemadura. Recuentos
de plaquetas inferiores a 50.000 son comunes y no requieren tratamiento.
Paradójicamente se ha encontrado que los pacientes con quemaduras extensas se
encuentran en un mayor riesgo de complicaciones trombóticas y embolicas
relacionadas probablemente por la inmovilización. Las complicaciones de la
trombosis venosa profunda están asociadas con una edad avanzada, sobrepeso y
extensión de la superficie corporal quemada.
Alteraciones renales
Los
pacientes quemados presentan una disminución del flujo renal y de la tasa de
filtración glomerular, debido a una disminución del volumen sanguíneo y del
gasto cardiaco. La angiotensina, la aldosterona y la vasopresina también
provocan disminución del flujo renal. Estos cambios llevan al paciente a
oliguria, que de no ser tratada puede producir necrosis tubular aguda y falla
renal. La hemólisis cuando es extensa, o la rabdomiolisis en las quemaduras
eléctricas, dan lugar a depósitos de hemoglobina y mioglobina en el túbulo
renal, ocasionando taponamiento de los mismos con posterior necrosis tubular
aguda e insuficiencia renal aguda (IRA). Se debe mantener un gasto urinario
entre 50 y 70 cc/hora en los adultos y de 1 cc/Kg/hora en los niños, el
monitoreo de la diuresis debe ser estricto especialmente durante las primeras
72 horas postquemadura.
Alteraciones Pulmonares
Son la
mayor causa de muerte como complicación de una quemadura y resultan de una
combinación de daño directo por inhalación, por complicaciones de un problema
generalizado debido a una quemadura muy extensa o como parte de falla
multisistémica. Estos pacientes pueden presentar edema de vías respiratorias,
colapso alveolar, edema pulmonar y disminución del surfactante pulmonar. La
quemadura pulmonar directa más frecuente es la ocasionada por la inhalación de
partículas incandescentes, esto ocurre cuando el paciente permanece atrapado en
un lugar cerrado bajo el fuego; la inhalación de vapor de agua también puede
producir quemadura pulmonar directa, esta trasmite 3000 veces más calor que el
agua hirviendo.
En la
lesión por inhalación cuando se inhala monóxido de carbono, éste desplaza el
oxígeno de la hemoglobina y produce carboxihemoglobina; la reducida afinidad
del oxígeno por la carboxihemoglobina reduce el aporte de oxígeno a los
tejidos. La intoxicación con monóxido de carbono se manifiesta con hipoxemia y
ansiedad. El trauma directo de las vías aéreas, produce un aumento del flujo
sanguíneo bronquial, edema de la vía aérea y aumento de las secreciones
bronquiales, el edema y las secreciones bronquiales obstruyen parcialmente la
vía aérea. La lesión a los alveolos produce aumento de la permeabilidad
endotelial y edema del espacio intersticial y alveolar. La obstrucción mecánica
de la vía aérea por el edema es más peligrosa para la vida del paciente que la
intoxicación por monóxido de carbono. La lesión por inhalación puede producir
atelectasias y colapso alveolar. A los pocos días del trauma, se inicia la
separación de capas de mucosa dañada, éstos detritus pueden agravar la
obstrucción de la vía aérea y producir mayor edema.
Alteraciones hidroelectrolíticas
Como
ya se mencionó, inicialmente hay un aumento de la permeabilidad capilar con
paso de líquido entre los compartimentos. El período inicial de resucitación
(primeras 36 horas) se caracteriza por hipernatremia e hiperkalemia, del día 2
al 6 de quemadura predomina la hipernatremia, hipokalemia, hipomagnesemia,
hipocalcemia e hipofosfatemia. La hiperkalemia es causada por lisis celular y/o
necrosis de los tejidos. La hipokalemia es más frecuente luego de las primeras
48 horas postquemadura y puede deberse a un aumento en las pérdidas (orina,
heces o vómito). La hipomagnesemia aparece en el tercer día postquemadura y
generalmente coexiste con hipocalcemia e hipokalemia.
Alteraciones gastrointestinales
La
hipovolemia en el paciente quemado provoca una vasoconstricción esplácnica para
redistribuir el flujo sanguíneo hacia los órganos principales: cerebro, corazón
y pulmón, dejando hipoperfundido el sistema gastrointestinal y vulnerable a
complicaciones principalmente íleo paralítico y úlceras gastroduodenales. El
tracto gastrointestinal responde a las quemaduras extensas con atrofia de la
mucosa, alteraciones en la absorción y aumento de la permeabilidad intestinal.
La mucosa intestinal se atrofia dentro de las primeras 12 horas postquemadura,
hay pérdida de las células epiteliales por aumento de la apoptosis, con atrofia
del borde en cepillo, hay disminución en la absorción de glucosa, ácidos grasos
y aminoácidos, por una actividad disminuida de la lipasa del borde en cepillo.
El intestino del paciente quemado está sometido a isquemia y a la falta de
alimentos, estos factores favorecen la proliferación bacteriana y la producción
de grandes cantidades de toxinas, que al ser liberadas, pueden pasar al
torrente circulatorio y ocasionar daño a órganos distantes como el pulmón.
Localmente los macrófagos localizados en las placas de Peyer se activan y
liberan enzimas, radicales libres de oxígeno y mediadores químicos que contribuyan
a aumentar la respuesta inflamatoria. La alimentación temprana es el factor más
importante en la prevención de la translocación bacteriana y sus efectos
adversos. El aumento de permeabilidad de la mucosa gástrica permite el ingreso
de algunas macromoléculas que en una situación fisiológica normal serían
repelidas. Ésta permeabilidad patológica aumenta aún más cuando las quemaduras
se infectan y es una fuente frecuente y poco tenida en cuenta de sepsis de
origen gastrointestinal.
Las
úlceras multifactoriales de Curling aparecen generalmente en la primera semana
post quemadura, sin embargo pueden aparecer dentro de las primeras tres
semanas. Estas úlceras pueden comprometer cualquier parte del tracto
gastrointestinal, sin embargo se encuentran más frecuentemente en el duodeno,
seguido en orden de frecuencia por el estómago, esófago, yeyuno y colon. Todos
los pacientes con quemaduras de más de un 30% de superficie corporal quemada,
tienen cambios en la mucosa y la severidad de ésta lesión guarda relación
directa con la extensión de la quemadura. Algunos estudios reportan que la
administración de antiácidos previene la formación de úlceras de Curling.
Alteraciones metabolicoendocrinas
El
paciente quemado presenta un estado hipermetabólico caracterizado por
taquicardia, aumento del gasto cardiaco, aumento del consumo de oxígeno,
proteólisis y lipólisis. Ésta respuesta al estrés es encontrada en cualquier
tipo de trauma, pero es especialmente dramática en las quemaduras severas por
extensión. Estos pacientes presentan una respuesta hipercatabólica máxima al
estrés donde se liberan múltiples mediadores inflamatorios. El hipercatabolismo
es generado por Beta estimulación con aumento de catecolaminas, cortisol,
glucagón y demás hormonas catabólicas. Las catecolaminas actúan de una forma
directa o indirecta para aumentar los niveles de glicemia a través de gluconeogénesis,
glucogenólisis y lipólisis. La estimulación Beta adrenérgica de las
catecolaminas sobre el páncreas produce una mayor liberación neta de glucagón
en comparación con la insulina. La respuesta inflamatoria también ayuda a
provocar el estado de hipercatabolia, el consumo de oxígeno se ve incrementado
como consecuencia de la pérdida de calor por evaporación. Los depósitos de
glucosa del paciente se agotan rápidamente en 4 a 6 horas y el organismo tiene
que utilizar la gluconeogénesis a expensas principalmente de aminoácidos de
origen muscular especialmente la alanina y la guanina, ya que la lipólisis en
estos casos es bastante ineficiente y los ácidos grasos se van a convertir en
grasa de depósito en el hígado.
Hay
aparición de esteatosis hepática por reesterificación de los ácidos grasos y el
glicerol. Finalmente se produce hiperglicemia por resistencia periférica a la
insulina. La glucogenólisis está exacerbada disminuyendo los depósitos de
glucógeno hepático. Hay aumento de la gluconeogénesis a expensasde proteínas
que se obtienen del catabolismo del músculo (rabdomiolisis). El catabolismo
proteico conlleva un balance nitrogenado negativo.
Alteraciones inmunológicas
El
paciente quemado presenta una inmunosupresión generalizada y por lo tanto un
mayorriesgo de adquirir infecciones entre las que se destacan, colonización e
infección de la quemadura, infección en sitios de venopunción o de accesos de
catéteres, neumonías, infección de las vías urinarias, infecciones virales,
micóticas, entre otras.La susceptibilidad a las infecciones es multifactorial y
se ven favorecidas principalmente por destrucción de la barrera mecánica, una
función celular deprimida a todo nivel y translocación bacteriana por daño a la
mucosa gastrointestinal.
Los
grandes quemados presentan una alteración de la inmunidad celular y humoral,
con alteraciones en la activación y función de neutrófilos, macrófagos,
linfocitos T y linfocitosB. Inicialmente hay leucocitosis y aumento de la
Proteína C Reactiva (PCR), el conteo de neutrófilos se encuentra elevado debido
a una disminución de la apoptosis de estas células en particular, el factor de
necrosis tumoral causa liberación de neutrófilos de la médula ósea, marginación
de los mismos y activación de los macrófagos para liberar oxidantes y producir
otras citokinas; a pesar de la neutrofilia, estos neutrófilos presentan
disfunción en la diapédesis, quimiotaxis y fagocitosis lo que los vuelve
inefectivos. Luego de 48 a 72 horas postquemadura los niveles de neutrófilos
disminuyen. Igualmente las quemaduras alteran la función de los linfocitos T
ayudadores y citotóxicos, aumentando el riesgo de infección por hongos y virus.
Las inmunoglobulinas A, G y M están depletadas y hay disminución de los
factores del complemento C3, C3a y C5a que son responsables del proceso de
opsonización. Hay activación de la cascada de complemento con reducción de C4,
C5. Los niveles de inmunoglobulinas regresan a su estado previo en dos a tres
semanas. A la producción de prostaglandinas PGE por el sistema nervioso
central, se le atribuye la fiebre que presentan los grandes quemados después de
la quemadura y la síntesis de PGE es probablemente inducida por la IL
PROFUNDIDAD QUEMADURAS
La profundidad
de las quemaduras
influye directamente sobre
el tiempo de curación y
la necesidad de
hospitalización e intervención
quirúrgica, así como en el
desarrollo de secuelas.
Quemadura de Primer Grado
Afecta la
epidermis y no
se extiende a
la dermis. Como
la destrucción se hace en el tejido superficial hay pocas alteraciones
de índole general. La piel es rojiza y
aclara con la presión; no hay formación de vesículas y son bastante dolorosas.
Evoluciona con descamación, prurito y curan espontáneamente sin secuelas en 3-7
días. El ejemplo típico es la quemadura solar.
Quemadura de Espesor Parcial (Segundo
Grado)
Segundo Grado Superficial: Abarca toda la epidermis y
gran parte del corion, sin comprometer
el estrato germinativo. La piel
se vuelve rosada, edematizada
y la característica principal
es la formación
de ampollas. Son quemaduras
extremadamente dolorosas porque
las terminales nerviosas están expuestas al medio ambiente. La rapidez
de la regeneración
de la quemadura
depende de la
profundidad de la destrucción de las capas cutáneas y de si hay o no hay
infección. Generalmente la epitelización ocurre entre 7 y 10 días, casi siempre
cicatriza normalmente sin necesidad de injertos.
Segundo Grado
Profundo: Se produce destrucción
de la epidermis
y hasta la dermis
reticular, pero deja
intactas las fanéreas
epidérmicas profundas. La superficie
quemada tiene un
aspecto moteado, con predominio de
zonas blancas en
vez de rojas
o rosadas, no hay
ampollas y es hipoalgésica. La cicatrización ocurre en tres semanas es de mala
calidad por lo que requiere injertos.
La diferenciación entre
quemaduras de segundo grado
superficial y profunda
no es posible
en la fase
de atención inicial.
Quemaduras de Espesor Completo (Tercer
Grado)
Compromete todas
las capas de la piel
y puede llegar
hasta la fascia, músculo o el hueso La piel es seca y
acartonada, con coloración café o de aspecto carbonizado por las partículas de
la dermis destruida. Esta lesión es
indolora, ya que
las terminaciones nerviosas
han sido destruidas. Estas quemaduras
requieren injertos, pues
todas las capas
de la piel
han sido destruidas y no quedan células cutáneas que permitan el
crecimiento de nueva piel. Si
la quemadura es
pequeña, los
injertos pueden ser innecesarios.
EXTENSIÓN QUEMADURAS
La
extensión de una quemadura se expresa como un porcentaje del total del área de
superficie corporal afectada por la lesión térmica. Para calcular
la superficie corporal afectada por
una quemadura se
deben utilizar las gráficas
adecuadas correspondientes a
los distintos grupos
de edad de los niños. La
morbimortalidad de una
quemadura depende de
la extensión y profundidad de la quemadura. La
morbimortalidad de una quemadura depende de la extensión y profundidad de la
quemadura.
Tabla
de Lund y
Browder:
La extensión
de la quemadura
puede determinarse de manera más exacta en los niños utilizando. La
anatomía corporal de los niños varía con la edad. Por ejemplo, la cabeza
de un
recién nacido es muy grande
y su proporción
va a disminuir
con la edad. En el
caso de los muslos son
de menor tamaño al
resto de la
extremidad inferior y van
aumentar con la
edad. Por otro
lado, tanto el tronco
como las extremidades superiores
no experimentan alteraciones en su porcentaje. De ahí
que Lund y
Browder modificaron la
regla de los
9 para calcular
la superficie corporal quemada
según las diferencias
de los segmentos corporales del niño. En el caso de los muslos son de menor tamaño
al resto de la extremidad inferior y van aumentar con la edad. Por otro lado,
tanto el tronco como las extremidades superiores no experimentan alteraciones
en su porcentaje. De ahí que Lund y Browder modificaron la regla de los 9 para
calcular la superficie corporal quemada según las diferencias de los segmentos
corporales del niño.
Regla de los nueves (Wallace): La regla de los nueves
usada en adultos puede usarse solo en niños mayores de 14 años, o como cálculo
aproximado para iniciar el tratamiento antes de trasladar al paciente a un
centro de quemados.
Método palmar: En las quemaduras pequeñas que afectan a
menos del 10% de la superficie corporal se pueden emplear la regla de las
palmas sobre todo en los pacientes tratados en régimen ambulatorio. En los
niños, la superficie comprendida entre el borde de la muñeca y la base de los
dedos corresponde al 1% de la superficie corporal.
MANEJO DE LAS QUEMADURAS
Cuando
se afronta el reto de tratar niños con lesiones térmicas se deben tener en
cuenta diferencias significativas entre niños y adultos:
· La vía aérea de los niños es más vulnerable.
Esto es de suma importancia en las lesiones por inhalación, por la mayor
probabilidad de obstrucción de la vía aérea.
· Los niños son más
susceptibles a la intoxicación por monóxido de carbono
· Los niños tienen mayor
predisposición a la hipotermia, por su mayor área de superficie corporal.
· Al compararse con los
adultos, los niños tienen diferentes proporciones en cuanto al área de
superficie corporal, lo que puede afectar el cálculo de la extensión de la
quemadura.
· La piel del niño es de menor
espesor que la del adulto, por lo que las Lesiones son más profundas y graves.
Medidas
Inmediatas de Reanimación
La reanimación inicial del paciente quemado se basa en el proceso
del ABC del trauma, pero dadas las características del agente del trauma, se
agregan otros principios:
Suspender el proceso de Quemadura
Las acciones realizadas en este paso deben dirigirse hacia el
llamado triángulo del fuego: el fuego depende del oxígeno, la ignición y el
combustible. El primer objetivo consiste en limitar el daño cualquiera que sea
la causa, se debe separar a la víctima del agente causal. El efecto del agua
para suspender el proceso de la quemadura es dramático y juega un papel
fundamental en el proceso inicial de auxilio al quemado. Por otra parte, lavar
los agentes químicos nocivos, reduce el dolor del área afectada y disminuye el
edema del área quemada. Nunca se debe usar hielo sobre las quemaduras. En las
quemaduras extensas debe tenerse presente la amenaza de la hipotermia.
Evaluación y
Reanimación Inicial
En este paso debe
aplicarse el ABCDE del manejo inicial del politraumatizado.
A. Vía
Aérea y Control de la Columna Cervical
Mientras se llevan a
cabo las valoraciones e intervenciones necesarias de acuerdo con los problemas
que puedan comprometer la vida del paciente en la evaluación primaria, debe
tenerse en cuenta la inmovilización de la columna cervical mientras se
descartan lesiones a este nivel. Los signos que sugieren compromiso de la vía
aérea incluyen: quemaduras orales y nasales, incendios en sitios cerrados,
esputo carbonáceo, cambios inflamatorios agudos de la orofaringe y estridor. En
estos casos hay que considerar la intubación endotraqueal como medida inicial.
Los signos y síntomas de la lesión de la vía aérea pueden tardar en aparecer 24
a 48 horas.
B.
Respiración y Ventilación
Se debe examinar el
tórax para evaluar la excursión respiratoria. La permeabilidad de la vía aérea
no implica que exista una ventilación adecuada.
La administración de
oxígeno está indicada en quemaduras mayores del 20%.
La lesión por inhalación de humo y por quemadura de la vía aérea
puede ocurrir por traqueobronquitis química secundaria a la inhalación de
sustancias tóxicas o como resultado de inhalación de aire caliente. Las
indicaciones para administrar oxígeno en el paciente quemado son: quemaduras
mayores del 20% de superficie corporal, lesión de la vía aérea, quemaduras
circunferenciales del tórax, trauma asociado a quemadura. El oxígeno debe
administrarse a una concentración de por lo menos 85%, lo cual se logra por
medio de una mascarilla con reservorio. Si no se dispone de este recurso, se
debe administrar a la máxima concentración disponible.
C.
Circulación y Control de la Hemorragia
El paciente quemado
extenso debe reanimarse inicialmente con bolos de solución salina a razón de
20cc/kg a chorro, el cual puede repetirse hasta en tres oportunidades hasta
lograr una recuperación inicial del estado hemodinámico. Se recomienda colocar
línea venosa periférica en quemaduras mayores del 10%.
En quemados por
electricidad la diuresis debe mantenerse por encima de 3ml/kg/hora.
Se recomienda colocar
sonda vesical en niños con quemaduras mayores del 15%.
D. Déficit
Neurológico
Es muy importante una
valoración basal del nivel de consciencia, incluyendo el tamaño y reactividad
de las pupilas. Se pueden identificar 4 posibles niveles de consciencia con el
método AVDI:
A: Alerta
V: Responde a
estímulos Verbales
D: Responde a
estímulos Dolorosos
I: Inconsciente Siempre valorar la reactividad pupilar y los signos de
lateralización. Esto es muy importante en pacientes con quemaduras eléctricas
por alto voltaje. Los cambios en el nivel de consciencia pueden indicar cambios
en la oxigenación o en la perfusión cerebral. Si una vez corregidos estos
factores, permanece la alteración en el nivel de consciencia, debe descartarse una
causa neurológica. Si el paciente así lo amerita, en la Unidad de Quemados debe
realizarse una valoración neurológica completa y aplicar la Escala de Coma de
Glasgow.
E.
Exposición
Desvestir completamente
al paciente y determinar la profundidad y la extensión de la quemadura.
Una vez retirada toda
la ropa no se debe dejar al paciente descubierto para evitar la hipotermia y la
contaminación.
Transporte al Hospital
La decisión de
trasladar al paciente se hace más difícil cuando existen lesiones asociadas. Su
tratamiento puede ser prioritario sobre el manejo de la quemadura; es esencial
garantizar que el paciente haya sido estabilizado. Los prerrequisitos
fundamentales son los siguientes:
MANEJO
INTRAHOSPITALARIO
Examen físico
La evaluación
secundaria es un examen físico completo. Se deben examinar rápidamente la
cabeza, el cuello, el tórax, el abdomen y los miembros superiores e inferiores,
para asegurarse de que no existen otras lesiones que puedan comprometer la vida
del paciente. La estimación de la extensión y la profundidad deben guiar el
manejo.
El paciente se debe
pesarse precozmente antes que el edema impida su valoración fidedigna.
En esta fase debe
obtenerse una historia clínica detallada, porque del mecanismo, duración y
gravedad de la lesión depende el tratamiento definitivo. Idealmente debe
recogerse la siguiente información:
Además es importante la historia previa que incluya alergias,
medicación que el paciente este tomando actualmente
VÍA AÉREA
La mayoría de los
quemados con lesión por inhalación han permanecido confinados en espacios
cerrados, la severidad del daño pulmonar se correlaciona con el tiempo de
exposición al humo.
La administración de
oxígeno, a la mayor concentración posible es el tratamiento inicial, para
acelerar la eliminación del monóxido de carbono y tratar la hipoxia secundaria.
Si hay evidencia de edema orofaringeo, ronquera o estridor, se debe
permeabilizar la vía aérea mediante intubación endotraqueal. No se debe esperar
hasta tener comprobación radiográfica de la lesión pulmonar o cambio en los
gases arteriales para realizar la intubación ya que puede ser más difícil por
la presencia de edema.
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
Básicamente
existen hoy dos maneras aceptadas de iniciar el remplazo de líquidos. La más aceptada universalmente se basa en el
uso de soluciones salinas isotónicas de Lactato de Ringer, utilizada en los
esquemas de manejo y guías clínicas de la mayoría de los centros de quemaduras
del mundo; además ha sido avalada por el National Institutes of Health,
incluido en los cursos avanzados de trauma del Colegio Americano de Cirujanos,
y la Asociación Americana de Quemaduras.
Las más utilizadas son la fórmula de Parkland y la de Brooke
modificada. Fórmula de Parkland: En las primeras 24 horas
contadas desde la hora en que ocurrió la lesión se administra Lactato Ringer o
suero fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland (4ml
de Lactato Ringer/kg/% superficie corporal quemada). Pasar la mitad en las
primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas, ultima comida y sucesos
que condujeron a lesión. La velocidad de la infusión se ajusta según la
respuesta del paciente al tratamiento.
Evitar uso de albúmina en las primeras 24
horas, grado de recomendación sin embargo, la indicación será caso a caso según
evolución clínica y control de laboratorio. En las segundas 24 horas: Se administra plasma 0.5 cc/Kg/
%quemadura, más dextrosa al 5% en agua, en cantidades suficientes para mantener
diuresis. Fórmula de Brooke modificada: En las primeras 24 horas se administra
Lactato de Ringer: 3cc/Kg /% quemadura. Se pasa la mitad de los requerimientos
en las primeras 8 horas contadas a partir del momento de la quemadura y el
resto en las siguientes 16 horas. No se administran coloides. Se debe mantener
la diuresis de 1cc/kg/hora. Segundas 24 horas: la mitad de los requerimientos
que hubo para el primer día o sea, Lactato de Ringer 1.5cc/Kg/%quemadura. Se
pueden pasar coloides entre 0.3-0.5 cc/Kg/%q.
Nótese que la cantidad
total de sodio para quemaduras equivalentes varía poco y es del orden de 0.5 a
0.6 mEq/Kg/%quemadura. Las fórmulas difieren solamente en la cantidad de
coloide administrado. En los niños menores de 12 meses la tolerancia al sodio
es limitada, por lo que si los niveles de sodio en orina se elevan, el volumen
y la concentración del mismo en la solución administrada durante la reanimación
debe disminuirse. Las ventajas de la resucitación con lactato de Ringer son:
respuesta satisfactoria en la mayoría de los pacientes, simplicidad, bajo costo
y seguridad. El pulso y la presión arterial deben normalizarse y debe
conseguirse una diuresis adecuada variando la velocidad de infusión intravenosa
de líquidos. Las constantes vitales, el equilibrio ácido básico y el estado
mental indican si la reanimación es adecuada.
Debido al edema
intersticial y al secuestro de líquidos en las células musculares, los
pacientes pueden ganar hasta un 20% de peso respecto al que tenían antes de
sufrir las quemaduras. Aquéllos con un 30% de superficie corporal quemada
requieren un acceso venoso grueso para suministrar el líquido necesario en las
primeras 24 horas que son decisivas. Además de la reanimación con líquidos, los
niños deben recibir un tratamiento habitual con líquidos de mantenimiento.
Durante las 24 horas tras la quemadura, los pacientes empiezan a reabsorber el
edema y a eliminarlo por la orina. En algunos pacientes es preciso colocar vías
arteriales y venosas tanto para control como para reposición, sobre todo si van
a ser sometidos a varias escisiones e injertos. La canalización de la vena
femoral es un acceso seguro para la reanimación con líquidos, en especial en
lactantes y niños.
La administración de complementos por vía oral puede iniciarse
incluso a las 48 horas de producirse la quemadura. Se pueden suministrar
preparados lácteos, alimentos artificiales, leche homogenizada o productos
elaborados a base de soja, mediante infusión en bolo o por goteo continuo con
una sonda nasogástrica o una sonda de alimentación intestinal. Se pueden
administrar infusiones de albúmina al 5% para mantener los niveles de albúmina
sérica en los 2g/l deseables. Se recomienda administrar concentrados de
hematíes si el hematocrito desciende por debajo del 24% (hemoglobina 8 g/dl).
El plasma fresco congelado puede utilizarse en la reanimación con volumen en
las primeras 72 horas de la lesión en los pacientes menores de 2 años con
quemaduras en más del 20% de la superficie corporal y lesiones por inhalación
asociadas.
MANEJO QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES
Las quemaduras
profundas circunferenciales que afectan las extremidades y el tronco
representan un riesgo de isquemia para los tejidos y en el tórax limitan los
movimientos respiratorios. En todo paciente quemado se recomienda retirar los
anillos, las pulseras y el reloj. La circulación distal se debe evaluar cada 2
horas en busca de cianosis, frialdad, disminución del llenado capilar, dolor
persistente y parestesias. Si se encuentra compromiso de la circulación debe
realizarse una escarotomía. La escarotomía consiste en hacer incisiones en todo
el espesor de la escara para suspender el efecto de torniquete que esta produce
sobre los tejidos subyacentes. Las escaras circunferenciales del tórax además
de dificultar el aporte sanguíneo a los tejidos producen efecto restrictivo
respiratorio, lo que resulta principalmente peligroso en pacientes con
compromiso respiratorio por inhalación de humos o daño térmico. La escarotomía
no es un procedimiento libre de complicaciones, puede lesionarse el tejido
subyacente sano e introducir gérmenes contaminantes.
COLOCACIÓN SONDA NASOGASTRICA
Está indicada la
colocación de sonda nasogástrica en pacientes con quemaduras mayores del 25%,
que presentan distensión abdominal o vómito.
NARCOTICOS, ANALGESICOS Y SEDANTES
El alivio del dolor
debe ser una prioridad, no solo por razones humanitarias, sino para evitar
repercusiones fisiopatológicas negativas. En niños con quemaduras la
intensidad del dolor varía mucho y con frecuencia. La percepción del dolor
depende de la profundidad de la quemadura, su fase de curación, la edad del
paciente, la etapa de desarrollo emocional, el umbral del dolor del paciente y
de factores interpersonales y culturales. Se recomienda administrar sulfato de
morfina por vía oral a dosis regulares de 0.3-0.6 mg/kg cada 4 horas al
principio y hasta que se cubra la herida. Los bolos intravenosos de sulfato de
morfina a una dosis de 0.05-0.1 mg/kg cada 2 horas se administran en los
pacientes mayores usando un protocolo de analgesia controlada por el paciente.
Para la ansiedad se prescribe lorazepam según una pauta regular de
0,05-01 mg/kg/dosis cada 8 horas. Para controlar el dolor durante una cura se
administra morfina oral a dosis de 0,3-0,6mg/kg 1-2 horas antes complementada
con un bolo de morfina intravenosa a una dosis de 0,05-0,1 mg/kg inmediatamente
antes del procedimiento. El lorazepam a una dosis de 0,04mg/kg se administra por
vía oral, o si es necesario intravenosa para tratar la ansiedad antes del
procedimiento. Durante el proceso de retirada de los analgésicos se disminuye
la dosis de opiáceos orales en un 25% durante 1-3 días, añadiendo algunas veces
paracetamol mientras se reduce la cantidad de opiáceos en forma progresiva. Los
ansiolíticos se retiran reduciendo las dosis de benzodiacepinas en un 25-50% de
la dosis diaria durante 1-3 días.
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
QUEMADURA
Existe cierta controversia
sobre el uso profiláctico de penicilina en los pacientes quemados
hospitalizados en fase aguda y del cambio periódico de los catéteres venosos
centrales para prevenir la infección. En algunas unidades de quemados se
utiliza un tratamiento con ciclos de 5 días de penicilina en todos los quemados
en fase aguda se administra por vía oral o intravenosa una dosis estándar de
penicilina cristalina, repartida en 4 dosis. La mortalidad relacionada con las
quemaduras no se asocia con los efectos tóxicos de la piel dañada por calor
sino con las consecuencias metabólicas y bacterianas de una herida grande
abierta, con la reducción de las defensas del huésped y con la malnutrición.
Estas alteraciones son las que preparan el terreno para que se
produzca una infección bacteriana que puede poner en peligro la vida del
paciente. El tratamiento de la herida y la profilaxis de la infección también
estimulan la curación precoz y mejoran el pronóstico desde un punto de vista
funcional y estético. Hoy en día el bacteriostático tópico más utilizado es la
sulfadiazina de plata al 1%, compuesto altamente insoluble. Tiene un excelente
espectro antimicrobiano, baja toxicidad, fácil de aplicar y no es doloroso a la
aplicación. Su mecanismo de acción es por inhibición de la replicación del DNA
y modificación de la membrana celular.
La penetración de la
escara es intermedia. La sulfadiazina de plata retarda el tiempo de curación de
las quemaduras de espesor parcial. Su uso puede provocar leucopenia durante la
primera semana, posiblemente por toxicidad hacia la médula ósea, pero casi
siempre desaparece a los pocos días aun continuando con su aplicación.
Con independencia del
antimicrobiano local que se elija, es fundamental eliminar por completo el
tejido de una quemadura de tercer grado antes que se produzca la colonización
bacteriana, y realizar el injerto lo antes posible para evitar la sepsis en las
heridas profundas. Las quemaduras de segundo grado profundas mayores del 10% de
la superficie corporal se benefician de una escisión e injerto precoces. En los
grandes quemados con quemaduras profundas de segundo y tercer grado es
necesario realizar una escisión secuencial y un injerto para mejorar el pronóstico.
SOPORTE NUTRICIONAL
Es prioritario cubrir los mayores requerimientos de energía de un
quemado. Las quemaduras ocasionan una respuesta hipermetabólica que se
caracteriza por el catabolismo de las grasas y las proteínas. Según el tiempo
transcurrido desde la quemadura, los niños con quemaduras en el 40% de la
superficie corporal requieren alrededor de 50-100% más del gasto energético
basal correspondiente a su edad. El estrés metabólico se reduce con una
nutrición enteral al inicio con muchos hidratos de carbono y un gran aporte
calórico de proteínas (1.800 cal/m2/24h de mantenimiento más 2.200 cal/m2 de
superficie quemada/24h). El aporte de calorías es alrededor de una cantidad
1-1,5 veces la tasa metabólica basal, con 3-4g/kg de proteínas al día. También
es necesario administrar vitaminas, sobre todos las del grupo B, las vitaminas
C y A, y zinc.
PREVENCIÓN DE ULCERAS DE ESTRÉS
Aquellos pacientes con
quemaduras moderadas o mayores son de alto riesgo para el desarrollo de
úlceras. La profilaxis debe iniciarse de inmediato en pacientes con quemaduras
mayores del 15%. Se ha demostrado que
los anti H2 requieren dosis mayores e intervalos menores debido a los cambios
farmacocinéticos y farmacodinámicos que se dan en el paciente quemado. En niños
menores de 12 años, ranitidina, 3-5mg/kg/día IV cada 6 horas.
PREVENCIÓN DEL TETANOS
Está indicado en todos
los pacientes con quemaduras moderadas o de espesor parcial profundo y de
espesor total mayores de 5 años si no han tenido dosis de refuerzos recientes.
TRATAMIENTO TÓPICO
El tratamiento tópico es ampliamente utilizado y resulta eficaz
contra la mayoría de los patógenos de las quemaduras. Se usan varios productos
tópicos. Cada agente tópico tiene ventajas y desventajas en su aplicación,
comodidad y espectro bacteriostático.
El agente ideal debe
tener las siguientes características: indoloro, no alergénico, prevenir las
pérdidas por calor y agua, penetrar la escara, adecuado control bacteriológico,
no debe inhibir la reepitelización y no debe lesionar a las células viables.
EXAMENES PARACLÍNICOS EN EL PACIENTE CON QUEMADURAS GRAVES
MANEJO
QUEMADURAS POR INHALACIÓN
La evaluación va
encaminada a la identificación precoz de lesión de la vía respiratoria por
inhalación que puede suceder por: 1) acción directa del calor, 2) asfixia
aguda, 3) intoxicación por monóxido de carbono, 4) humos tóxicos, como los
cianuros de los plásticos combustibles.
Las complicaciones
pulmonares de las quemaduras y la inhalación pueden dividirse en tres síndromes
con distintas manifestaciones clínicas y evolución en el tiempo:
1. Los
principales problemas en las primeras etapas son la intoxicación por monóxido
de carbono, la obstrucción de la vía respiratoria y el edema pulmonar.
2. Los
signos clínicos del síndrome de dificultad respiratoria aguda suelen aparecer
más tarde a las 24-48 horas, aunque en ocasiones puede ocurrir incluso después.
3. Las complicaciones
tardías incluyen neumonía y embolia pulmonar.68
La lesión por inhalación debe evaluarse por la presencia de
lesiones evidentes inflamación o residuos de carbón en las fosas nasales,
sibilancias, crepitantes o pobre entrada de aire, y con la determinación en el
laboratorio de carboxihemoglobina y los gases en sangre arterial.
El tratamiento inicial
se centra en el establecimiento y mantenimiento de la vía respiratoria del
paciente mediante intubación nasotraqueal u orotraqueal precoz y rápida, así
como en una adecuada ventilación y oxigenación. Las sibilancias son frecuentes
y la administración de B-agonistas en aerosol o de corticoides inhalados es de
utilidad. Los signos que indican lesión del sistema nervioso central por
hipoxemia secundaria a asfixia o la intoxicación por monóxido de carbono pueden
variar entre la irritabilidad y la depresión. La intoxicación por monóxido de
carbono puede ser leve con disnea ligera, cefaleas, náuseas y disminución de la
agudeza visual y de las funciones cerebrales superiores, moderada con
irritabilidad, agitación, náuseas, oscurecimiento de la visión, deterioro del
juicio y fatiga rápida, o intensa en cuyo caso se produce confusión,
alucinaciones, ataxia, shock, acidosis y coma. Para el diagnóstico y el
pronóstico es importante determinar la carboxihemoglobina.
Dada la frecuente
aparición de atelectasias tras la exposición alveolar al humo, puede ser
beneficioso el empleo de CPAP en el paciente con ventilación espontánea y de
PEEP en el ventilado mecánicamente siempre que no existan contraindicaciones.
MANEJO
QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Si se produce paro, el masaje cardíaco es la maniobra más adecuada
hasta contar con la llegada de un desfibrilador. Otras medidas como la
administración de líquidos, tratamiento del dolor, etc., dependerán de la
gravedad y extensión de la quemadura. El tratamiento local debe limitarse solo
a cubrir la quemadura evitando manipulaciones mayores. En la reanimación del
quemado eléctrico la utilización de fórmulas orientadas en función de la
superficie corporal quemada no es útil, al no relacionarse la extensión con la
gravedad. La administración de líquidos debe realizarse en función de la
respuesta hemodinámica y sobre todo en la respuesta renal. La eliminación
masiva de pigmentos por la orina y su depósito en los túbulos renales lleva a
una falla renal aguda, por lo que es prioritario mantener la diuresis horaria
superior a 3ml/kg/hora. La alcalinización de la orina con la administración de
bicarbonato sódico intravenoso a 1mEq/kg reduce la precipitación de pigmentos
en los túbulos. Se recomienda monitoreo electrocardiográfico continuo en las
primeras 72 horas y de acuerdo a las anormalidades presentadas, ecocardiograma.
Se recomienda un tratamiento quirúrgico inicial conservador, porque es difícil
establecer los límites de tejido viable y no viable. El síndrome compartimental
debe ser evaluado en forma permanente, y si se presenta debe realizarse
fasciotomía precozmente, aunque en niños este es infrecuente.
MANEJO
QUEMADURAS QUÍMICAS
Lo más importante del
manejo inicial es la irrigación con abundante agua para diluir los químicos que
están en contacto con la piel. Todos los pacientes deben ser monitorizados de
acuerdo a la severidad de las lesiones. Ellos pueden presentar trastornos
metabólicos, los cuales resultan de alteraciones en el Ph. Si se presenta
dificultad respiratoria se debe administrar oxígeno y evaluar la necesidad del
soporte ventilatorio. La cirugía debe ser realizada tan pronto el paciente esté
estable para un lavado y debridamiento más adecuado.
Cuando hay compromiso
ocular, los anestésicos locales mejoran el blefaroespasmo y hacen más tolerable
la irrigación.
COMPLICACIONES
Las complicaciones a
largo plazo son las siguientes:
Trastornos que afectan la piel y los tejidos blandos
Trastornos ortopédicos
Trastornos metabólicos
Trastornos psiquiátricos y neurológicos
Complicaciones a largo plazo de los cuidados críticos
CONCLUSIÓN
La tasa de morbilidad
por quemaduras ha disminuido en los últimos 10 años en varios países del mundo,
lo cual está relacionado con la aplicación de los programas de salud
encaminados a la prevención y la promoción en el nivel primario de atención, la
permanente educación sanitaria de los profesionales, que durante casi 30 años
han transmitido a padres, familiares y población, en general, acerca del
importante tema y su prevención en el niño, quienes son los más vulnerables a
este terrible trauma que tantos estigmas físicos deja; sin embargo, las
quemaduras por accidentes aún constituyen un importante problema de salud
pública. Con referencia a lo anterior, se debe destacar que un resultado
importante de esta serie fue el número inferior de pacientes menores de 1 año.
No obstante, a pesar de la baja morbilidad, no se debe olvidar que estos niños
son los exponentes de la infancia más susceptibles a sufrir, por dichas
lesiones, las alteraciones del equilibrio hídrico, electrolítico, ácido-básico
y metabólico, así como de la termorregulación; factores que los vuelven más
vulnerables e incrementan el riesgo de presentar complicaciones ante los
traumatismos.
La
atención inicial de un niño quemado es fundamental pues signa su pronóstico.
Así, el adecuado conocimiento de una
normativa terapéutica
considerando los criterios
de gravedad, permite comenzar la
recuperación clínica del
paciente y asegurar las
correctas condiciones de
traslado al sitio indicado
para proseguir el
tratamiento
La
quemadura de espesor total y la pérdida de peso durante la hospitalización
mayor del 15 % fueron identificadas como variables independientes asociadas con
mortalidad en niños quemados. Las
indicaciones de TGR en niños quemados podrían requerir una revisión reflexiva.
A través del conocimiento de estos factores de riesgo de mortalidad, se pueden
desarrollar no sólo nuevas escalas predictivas, u optimizar las ya existentes,
sino también, permitiría la planificación de estrategias para prevenir mal
pronóstico en estos pacientes y mejorar la atención y el manejo, tanto en
centros especializados, como en los centros de atención primaria y secundaria.
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