Ciencias de la Salud

Artículo de investigación

 

Caracterización e interpretación de alzas térmicas de origen indefinido

 

Characterization and interpretation of thermal rises of undefined origin

 

Caracterização e interpretação de surtos térmicos de origem indefinida

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: jf.piguave14@gmail.com

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*Recibido: 25 de junio de 2021 *Aceptado: 06 de agosto de 2021 * Publicado: 28 de agosto de 2021

I.                   Médico, Investigador Independiente.

II.                Médico, Investigador Independiente.

III.             Médico, Investigador Independiente.

IV.                Licenciado En Nutrición Y Dietética, Investigador Independiente.

 

 

Resumen

La fiebre de origen desconocido (FOD) es una entidad de difícil manejo si no se tienen en cuenta sus características clínicas. El abordaje por parte del médico debe ser sistemático y ordenado para un correcto estudio; de no ser así, puede retrasarse o incluso obviar el diagnóstico de enfermedades potencialmente graves, así como comprometer futuros tratamientos. El objetivo de este artículo es ofrecer al clínico una visión general de la FOD, así como contribuir a su mejor estudio mediante diversos protocolos de actuación. Se revisarán sus características, mostrando sus diferentes etiologías. Un aspecto básico es el diagnóstico; la historia clínica y la exploración física son fundamentales, pero el punto de mayor controversia son las pruebas de laboratorio y de imagen que se han de solicitar, aportando para ello un esquema sencillo de las pruebas que se requieren en cada momento. Como conclusión, cabría destacar que la FOD no es una entidad infrecuente que genera incomodidad en el médico y ansiedad en la familia, por lo que parece necesario un manejo adecuado del paciente y un uso racional de las pruebas complementarias para poder llegar a un diagnóstico correcto.

Palabras clave: Fiebre de origen desconocido; fiebre periódica; fiebre recurrente.

 

Abstract

Fever of unknown origin is difficult to manage if its clinical and epidemiological characteristics are not taken into account. Its proper study requires a systematic and methodical approach.  Otherwise, the diagnosis of potentially serious diseases  can  be  delayed or even overlooked, and future treatments may be jeopardized. The objective of this report is to offer the physician a general overview  of  fever  of  unknown  origin  and  to  contribute  to  a  more  thorough study of this entity using different diagnostic protocols. The characteristics of fever of unknown origin are reviewed and the different etiologies are identified. The diagnosis is the basic aspect; the clinical history and physical examination are fundamental, but the most controversial point concerns which laboratory tests and imaging  studies  should  be  requested. For  this  purpose,  a  simple  outline of the studies to be requested and their timing is provided. In conclusion, it should be stressed that fever of unknown origin is not an uncommon entity in pediatrics. However, it generates uneasiness in the physician and anxiety in the family. Thus, correct patient management and a rational use of the complementary tests would appear to be necessary in order to reach a correct diagnosis.

Keywords: Fever of unknown origin; periodic fever; recurrent fever.

 

Resumo

A febre de origem desconhecida (FUO) é uma entidade de difícil manejo se suas características clínicas não forem levadas em consideração. A abordagem do médico deve ser sistemática e solicitada para um estudo correto; caso contrário, o diagnóstico de doenças potencialmente graves pode ser retardado ou mesmo esquecido, além de comprometer tratamentos futuros. O objetivo deste artigo é oferecer ao clínico uma visão geral da FUO, bem como contribuir para seu melhor estudo por meio de diversos protocolos de ação. Suas características serão revistas, mostrando suas diferentes etiologias. Um aspecto básico é o diagnóstico; a história clínica e o exame físico são essenciais, mas o ponto de maior controvérsia são os exames laboratoriais e de imagem que devem ser solicitados, fornecendo um esboço simples dos exames que são solicitados a todo momento. Em conclusão, deve-se destacar que a FUO não é uma entidade incomum que gera desconforto no médico e ansiedade na família, por isso parece necessário um manejo adequado do paciente e um uso racional de exames complementares para poder chegar. um diagnóstico correto.

Palavras-chave: Febre de origem desconhecida; febre periódica; febre recorrente.

 

Introducción

La fiebre es la manifestación clínica más frecuente y es la responsable de más de un tercio de las consultas. Dentro de los diversos tipos, la de origen desconocido (FOD) no es una entidad infrecuente, sino la manifestación principal de numerosas entidades nosológicas pertenecientes a campos tan diversos como reumatología, infectología y oncología, entre otros. La causa de la fiebre en muchas ocasiones queda sin determinar, en gran parte por la falta de una metodología y protocolo  específicos,  aspecto  básico  para poder llegar a un diagnóstico correcto. A pesar de ello, en algunos casos, incluso con un estudio completo y ordenado no se llega a conocer su origen. En  este  artículo  se  revisan  las  posibilidades  diagnósticas  más frecuentes, así como los pasos que seguir, cuando aparece una FOD. Sólo se tratan de manera superficial otros tipos de fiebre, como las recurrentes o periódicas, cuyo estudio requiere una revisión más profunda.

La fiebre de etiología desconocida es la temperatura corporal ≥ 38,3° C (101º F) medida por vía rectal que no es el resultado de una enfermedad transitoria y autolimitada, de una enfermedad rápida mortal o de un trastorno con síntomas o signos de localización claros, ni se asocia con anomalías en las pruebas comunes como radiografías de tórax, análisis de orina o hemocultivos.

 

Concepto. Características clínicas

Lo primero es establecer el concepto de FOD, para lo cual nos remitimos a decir que la temperatura  corporal  >38,3  ºC  presente  en  varias  ocasiones  durante más de 3 semanas, que queda sin diagnóstico tras un estudio intenso de al menos una semana de duración en régimen hospitalario de los pacientes. Recientemente, esta definición se ha modificado, limitando el periodo de estancia hospitalaria a 3 días. No obstante, y pese a que las definiciones precisas varían, es apropiado considerar que FOD cuando presenta fiebre significativa (>38,5 ºC) durante más de 2 o 3 semanas  y  el  diagnóstico  permanece  incierto  a  pesar  de  una  anamnesis  y  un  examen  físico  detallado.  Por  tanto,  el  factor  común a cualquier definición es la prolongación de la fiebre sin encontrar ninguna causa aparente para ello, lo que genera incomodidad en el médico y ansiedad en la familia.

 

Actualmente, la fiebre de origen desconocido se clasifica en 4 categorías:

•                     Fiebre de origen desconocido clásica: fiebre durante > 3 semanas, sin causa identificable después de 3 días de evaluación en el hospital o de ≥ 3 consultas externas

•                     Fiebre de origen desconocido asociada con el cuidado de la salud: fiebre en pacientes internados que reciben atención en agudo y sin infección presente o incubándose en el ingreso, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de 3 días de evaluación adecuada

•                     Fiebre de origen desconocido inmunodeficiente: fiebre en pacientes con neutropenia y otra inmunodeficiencia, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de 3 días de evaluación adecuada, incluso cultivos negativos después de 48 h

•                     Fiebre de origen desconocido relacionada con el HIV: fiebre durante > 3 semanas en pacientes ambulatorios con infección por HIV confirmada, o > 3 días en pacientes internados con infección por HIV confirmada, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de la evaluación adecuada

 

Las causas de fiebre de origen desconocido se dividen en 4 categorías (ver Algunas causas de fiebre de origen desconocido (FOD) ):

•                     Infecciones (25 a 50%)

•                     Trastornos del tejido conectivo (10 a 20%)

•                     Neoplasias (5 a 35%)

•                     Misceláneas (15 a 25%)

Las infecciones son la causa más común de fiebre de origen desconocido. En los pacientes con infección por HIV, deben investigarse las infecciones oportunistas (p. ej., tuberculosis, infección por micobacterias atípicas, infecciones diseminadas por hongos, o citomegalovirus).

Los trastornos más comunes del tejido conectivo son el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide, la arteritis de células gigantes y la artritis reumatoide juvenil del adulto (enfermedad de Still del adulto).

Las causas neoplásicas más comunes son el linfoma, la leucemia, el carcinoma de células renales, el carcinoma hepatocelular y los carcinomas metastásicos. Sin embargo, la incidencia de causas neoplásicas de fiebre de origen desconocido está en disminución, probablemente debido a que se detectan por ecografía y TC, que actualmente se usan en la evaluación inicial.

Otras causas importantes son las reacciones a medicamentos, la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar recurrente, la sarcoidosis, la enfermedad intestinal inflamatoria y la fiebre facticia.

En aproximadamente el 10% de los adultos con fiebre de origen desconocido no es posible identificar la causa.

Conjunto de síntomas clínicos de diversa etiología, cuyo síntoma principal es una fiebre que no cesa espontáneamente, que persiste durante más tiempo del esperado en las enfermedades infecciosas más habituales y cuyas causas no se han podido determinar con el procedimiento diagnóstico rutinario.

La fiebre de origen indefinido clásica se puede reconocer cuando se cumplen los 3 criterios:

1) persiste o se repite en varias ocasiones una temperatura corporal >38,3 °C

2) el paciente tiene fiebre durante >3 semanas

3) no se ha conseguido establecer la causa o el diagnóstico no es evidente a pesar de la realización de diagnósticos rutinarios durante ~1 semana (≥3 días del estudio hospitalario o ≥3 visitas ambulatorias).

La fiebre de origen indefinido que aparece en un paciente hospitalizado (después del segundo día de hospitalización), en pacientes con neutropenia o en un paciente con infección avanzada por VIH, se puede diagnosticar cuando:

1) persiste o se repite en varias ocasiones una temperatura >38,3 °C

2) no se ha conseguido establecer la causa o su diagnóstico no es evidente, a pesar de la realización de diagnósticos rutinarios durante 3-5 días de hospitalización.

 

Causas

 Causas más importantes de la fiebre de origen indefinido clásica

1) infecciones (cuanto mayor es la duración de FOD, menor es la posibilidad de que esta sea la causa); con mayor frecuencia: tuberculosis pulmonar y extrapulmonar; abscesos (intraabdominales, pelvianos), endocarditis infecciosa, infección por CMV, infección por VEB, infección por VIH, enfermedad por arañazo de gato (EAG), toxoplasmosis, fiebre tifoidea y paratifoidea A, prostatitis crónica, micosis sistémicas; menos frecuentemente zoonosis (predominan las enfermedades del viajero, especialmente a países tropicales): leptospirosis, brucelosis, tularemia, psitacosis, rickettsiosis (fiebre, tifus), fiebre Q, anaplasmosis, erliquiosis, bartonelosis

2) enfermedades autoinmunes: enfermedades del tejido conectivo, con mayor frecuencia la enfermedad de Still del adulto, poliarteritis nodosa, LES; en ancianos con mayor frecuencia arteritis de células gigantes, polimialgia reumática, AR

3) cáncer: con mayor frecuencia del sistema hematopoyético y linfático (linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, leucemias y síndrome mielodisplásico), carcinoma de células claras del riñón, adenomas y tumores de hígado, cáncer de páncreas, cáncer de colon, tumores primarios del SNC

4) fármacos (generalmente polifarmacoterapia): penicilina, sulfamidas, vancomicina, anfotericina B, salicilatos, bleomicina, interferones, derivados de la quinidina, clemastina, derivados de la fenotiazina (prometazina, tietilperazina), barbitúricos, fenitoína, metildopa, haloperidol (síndrome neuroléptico maligno →cap. 24.18), antidepresivos tricíclicos, litio. Normalmente aparece entre 1-2 semanas del comienzo del tratamiento con estos fármacos (puede aparecer en cualquier momento durante el tratamiento), se resuelven de forma espontánea 48-72 h tras la interrupción en la administración (o más tiempo en pacientes con enfermedad hepática o insuficiencia renal). La fiebre puede estar asociada a exantema, macular o papular y con o sin un aumento del recuento de eosinófilos en sangre periférica. La característica de la curva febril no tiene tanta relevancia, pero puede acompañarse de una bradicardia relativa

5) otros: cirrosis hepática y hepatitis alcohólica, embolia pulmonar recurrente (sin graves e importantes síntomas clínicos), enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente la enfermedad de Crohn).

 

2. Causas según grupo de riesgo

1) FOD en pacientes hospitalizados (FOD hospitalaria): con mayor frecuencia absceso (intraabdominal o pelviano), sinusitis (asociado a presencia de tubo nasotraqueal o nasoentérico), infección asociada a catéter venoso sin otro foco demostrado, endocarditis (asociada a la realización de pruebas diagnósticas invasivas, cateterización de vasos grandes o cirugía cardíaca), diarrea asociada a C. difficile; medicamentos; tromboflebitis séptica; embolia pulmonar; pancreatitis; hematoma retroperitoneal

2) FOD en un paciente con neutropenia: bacteriemia primaria, infección relacionada con catéter venoso, micosis (Candida, Aspergillus), candidiasis hepatoesplénica, absceso pélvico (perianal, rectal); fármacos; metástasis en el SNC, metástasis hepáticas u otras

3) FOD en un paciente infectado con VIH: tuberculosis, micobacterias no tuberculosas; fármacos (p. ej. cotrimoxazol), tromboflebitis; con menor frecuencia neumocistosis, infección por CMV o virus del herpes simple, toxoplasmosis, salmonelosis, micosis; linfoma, sarcoma de Kaposi

4) FOD en viajero que retorna de regiones tropicales: malaria (período de incubación de hasta 6 semanas y hasta un año, en el caso de Plasmodium vivax y P. ovale puede ser incluso de unos pocos meses o años) y otras infecciones parasitarias tropicales (amebiasis, leishmaniasis, tripanosomiasis, criptosporidiosis, filariasis, eosinofilia pulmonar tropical, esquistosomiasis, paragonimiasis); fiebre tifoidea entérica (período de incubación de hasta 6 semanas), fiebres virales, por lo general dengue (período de incubación de 3-8 días) y chikungunya.

 

3. Características de la fiebre (no hay un patrón característico que permita planear un diagnóstico diferencial):

1) fiebre séptica, héctica (durante 24 h una subida rápida de la temperatura, a menudo hasta ~40 °C, a continuación una bajada, a veces hasta valores normales; amplitud térmica diaria >2 °C): absceso, tuberculosis miliar, linfomas, leucemias

2) 2 picos de fiebre en 24 h: p. ej. enfermedad de Still en adultos, tuberculosis miliar, malaria, leishmaniasis visceral, endocarditis

3) fiebre intermitente (periódica, picos febriles recurrentes a intervalos regulares o irregulares después de un período sin fiebre, amplitud térmica diaria >2 °C): p. ej. malaria (recaídas regulares cada 2 o 3 días asociadas a escalofríos), linfomas, leucemias, neutropenia cíclica

4) fiebre continua (amplitud térmica diaria <1 °C): fiebre tifoidea entérica, paratifoideas A, encefalitis, fármacos, provocada artificialmente (fiebre facticia)

5) fiebre fluctuante (unos días de fiebre y días sin fiebre): p. ej. linfoma de Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein, períodos alternados de 5-10 días de fiebre >38 °C y períodos sin fiebre), brucelosis

6) fiebre alta

a) >39 °C: absceso, linfomas y leucemia, vasculitis sistémica, infección por VIH

b) >41 °C: medicamentos y otros productos químicos (incluso las denominadas drogas de diseño y fármacos para adelgazar) y fiebre provocada artificialmente (la condición del paciente es desproporcionadamente buena), alteraciones del SNC (cáncer, traumatismo, infección del SNC)

7) FOD prolongada (≥6 meses)

a) con mayor frecuencia idiopática (normalmente se resuelve espontáneamente)

b) hepatitis granulomatosa, enfermedad de Still del adulto, sarcoidosis, enfermedad de Crohn

c) con menor frecuencia: LES, fiebre provocada artificialmente (fiebre facticia)

8) bradicardia relativa que acompaña a la fiebre (frecuencia cardíaca baja en relación con la temperatura corporal; un aumento de la temperatura corporal en 1 °C causa un aumento de la frecuencia cardíaca en 8-12/min): linfomas, leucemia, fiebre medicamentosa, leptospirosis, psitacosis, fiebre tifoidea entérica o fiebre paratifoidea, malaria, alteraciones del SNC (neoplasia, infección, traumatismo), fiebre provocada artificialmente (fiebre facticia)

9) escalofríos recurrentes que se acompañan de fiebre: infección bacteriana (abscesos, bacteriemia, tromboflebitis séptica, brucelosis), neoplasias (carcinoma renal, linfomas, leucemias), malaria.

 

4. Exploraciones complementarias básicas que permiten calificar la fiebre como FOD

1) pruebas de laboratorio: hemograma completo y recuento diferencial de leucocitos, VHS, electrólitos, bilirrubina, enzimas hepáticas, urea, creatinina, ácido úrico, examen general de orina, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares, pruebas microbiológicas: hemocultivos tomados idealmente sin antibióticos (siempre que sea posible), urocultivo, IGRA, diagnóstico microbiológico de la tuberculosis y de las micobacteriosis →cap. 3.15, pruebas serológicas (VIH, CMV, anti Epstein-Barr)

2) pruebas de imagen: ecografía abdominal, radiografía de tórax, TC o FDG-PET-TC, RMN de abdomen y de pelvis (y si es necesario también de cabeza y cuello).

 

Diagnóstico

Es relevante obtener una anamnesis detallada. La exploración física debe ser exhaustiva y repetirse. Asegurarse de que la medición de la temperatura corporal se ha tomado correctamente y los resultados son correctamente interpretados más adelante. Los síntomas principales de la anamnesis y de la exploración física asociados con FOD (denominados síntomas localizadores) y los resultados de las pruebas básicas son primordiales para el diagnóstico inicial e indican cómo planificar el posterior diagnóstico y tratamiento. Si la condición clínica del paciente es buena, los procedimientos diagnósticos iniciales se pueden realizar de forma ambulatoria.

Si no existe riesgo vital y el paciente está en el hospital, se acepta el principio de anticipación, observación cuidadosa y confirmación gradual o exclusión a través de ayudas de investigación focalizadas hacia las causas más probables en un grupo de riesgo (p. ej. estadía en zonas tropicales, FOD en pacientes hospitalizados, pacientes con neutropenia o infectados por VIH, personas >50 años de edad). Iniciar estudio con pruebas de diagnóstico no invasivas y a continuación, en caso de necesidad, invasivas. En un paciente con fiebre que ha visitado zonas endémicas de malaria se debe excluir esta enfermedad de forma urgente (el tratamiento preventivo durante la estancia en las zonas tropicales no excluye la enfermedad).

Si se sospecha fiebre por medicamentos, en la primera etapa en la medida de lo posible, interrumpir todos los fármacos administrados (incluyendo medicamentos y productos auxiliares que se venden sin receta médica) o limitar su número al mínimo necesario. Asegurarse de que el paciente no ha consumido drogas sintéticas (“drogas de diseño”) o fármacos para adelgazar no aprobados por las autoridades sanitarias. La fiebre por fármacos generalmente desaparece entre 48-72 h después de dejar de tomar el fármaco nocivo.

En casos justificados algunos autores proponen usar un tratamiento empírico orientado a la sospecha etiológica más probable, mientras se completa el estudio: lo más común es la tuberculosis (prueba de tuberculina positiva, baciloscopia, cultivo de Koch y/o biología molecular con terapia antimicobacteriana), endocarditis bacteriana (antibióticos, antifúngicos) y arteritis de células gigantes (arteria temporal) u otras enfermedades inflamatorias del tejido conectivo (después de la exclusión de la infección glucocorticoides y AINE). El alivio de la fiebre y otros síntomas bajo la influencia de la terapia confirma el diagnóstico inicial. En caso de mejoría transitoria debe intensificarse la búsqueda de neoplasias, en especial si la fiebre se acompaña de otras manifestaciones generales o de aumento de tamaño de ganglios linfáticos.

 

 

 

Diagnóstico diferencial

1. Errores de medición de la temperatura corporal: para cumplir con el criterio de aumento de la temperatura corporal >38,3 °C, es necesario determinar cómo, dónde y bajo qué circunstancias el paciente ha realizado las mediciones: tipo de termómetro (mercurio, electrónico, digital, de infrarrojos), lugar anatómico en el que se toma temperatura (boca, frente, axila, oído, recto), hora del día, frecuencia, condiciones y método de medición. Se debe verificar cómo el paciente se toma la temperatura y cómo prepara el termómetro. La medición menos precisa es en la zona de la axila (temperatura más baja de la básica ~0,8 °C) y del oído (mucha oscilación, p. ej. a causa de la presencia de cerumen). En la boca la temperatura es más baja en ~0,5 °C, mientras que en el recto es más alta en ~0,5 °C. Se debe educar al paciente ambulatorio en la forma correcta de la toma de temperatura corporal. Idealmente, las mediciones deben llevarse a cabo varias veces al día durante varios días en el hospital, junto con la medición simultánea de la frecuencia cardíaca, lo que permite eliminar errores y realizar la curva de la fiebre y de la frecuencia cardíaca. Debe recordarse que los valores normales de temperatura corporal muestran variaciones diarias, estacionales, relativas al ciclo menstrual y dependientes del estado nutricional.

2. Fiebre facticia: por lo general persiste largo tiempo, normalmente aparece por la mañana, está acompañada de síntomas variables. El curso de la enfermedad no es claro y en la anamnesis se detectan hospitalizaciones frecuentes. Generalmente los pacientes se mantienen en buen estado general. Los fármacos antipiréticos generalmente son ineficaces. Asociada a pacientes con trastornos psicológicos y mentales; a menudo se observan enfermedades somáticas. En el hospital los pacientes generalmente se niegan a dar su consentimiento para una medición de temperatura controlada del cuerpo y para algunas pruebas diagnósticas. Cuando se mide la temperatura con un termómetro de mercurio, las mediciones son generalmente muy altas, sin ninguna variación diurna. La piel está fría, hay una bradicardia relativa. En ambulatorio o en hospital después de tomar la temperatura se tiene que pedir una muestra de orina y medir su temperatura inmediatamente después de la micción (siempre es un poco más alta que la temperatura medida en la boca o debajo del brazo).

 

 

 

Evaluación

En los casos más desconcertantes, como en la fiebre de origen desconocido, generalmente es un error considerar que ya se ha obtenido toda la información posible, o que ésta fue registrada con precisión por otros médicos. Los profesionales deben tener en cuenta lo que el paciente ya ha informado antes (p. ej., para resolver discrepancias), pero no deben ser simples copias de los detalles de las anamnesis anteriores (antecedentes familiares, antecedentes sociales). Los errores iniciales por omisión pueden ser perpetuados por los médicos durante varios días de internación, lo que lleva a realizar muchas pruebas innecesarias. Aún cuando la evaluación inicial haya sido exhaustiva, los pacientes suelen recordar nuevos detalles cuando se les repiten las preguntas.

Por otra parte, los médicos no deben ignorar los resultados de las pruebas anteriores, y no deben repetirlas sin tener en cuenta la probabilidad de que los resultados pueden ser diferentes (p. ej., porque el estado del paciente cambió, porque la enfermedad evoluciona lentamente).

 

Anamnesis

La anamnesis tiene por objetivo descubrir síntomas y hechos que indiquen la causa (p. ej., viajes, ocupación, antecedentes familiares, exposición a vectores animales, antecedentes dietarios).

Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duración y el esquema de la fiebre (p. ej., si es intermitente o constante). Los patrones de la fiebre suelen tener poca importancia o ninguna en el diagnóstico de la fiebre de origen desconocido, aunque una fiebre que aparece en días alternos (terciana) o cada 3 días (cuartana) puede indicar que se trata de paludismo en un paciente con factores de riesgo. A menudo, el dolor focal indica la ubicación (aunque no la causa) del trastorno de base. Los médicos deben preguntar en general, y después específicamente, sobre el malestar en cada parte del cuerpo.

Revisión de aparatos y sistemas: debe incluir los síntomas no específicos, como pérdida de peso, anorexia, cansancio, sudoración nocturna y cefaleas. También deben registrarse los síntomas de los trastornos del tejido conectivo (p. ej., mialgias, artralgias, erupciones) y del tubo digestivo (diarrea, esteatorrea, malestar abdominal).

Antecedentes personales: deben incluir trastornos que se sabe causan fiebre, como el cáncer, la tuberculosis, los trastornos del tejido conectivo, la cirrosis alcohólica, la enfermedad intestinal inflamatoria, la fiebre reumática y el hipertiroidismo. El profesional debe registrar trastornos o factores que predispongan a las infecciones, como el inmunocompromiso (p. ej., debido a enfermedades como la infección por HIV, el cáncer, la diabetes o el uso de inmunosupresores), los trastornos estructurales del corazón, las anomalías de tracto urinario, las cirugías y la colocación de dispositivos (vías intravenosas, marcapasos, prótesis articulares).

Los antecedentes de uso de fármacos deben incluir información sobre medicamentos específicos que se sabe causan fiebre.

Las preguntas sobre los antecedentes sociales deben incluir factores de riesgo para las infecciones como uso de drogas inyectables, prácticas sexuales de alto riesgo (relaciones sin protección, parejas múltiples), contactos infectados (p. ej., por tuberculosis), viajes y la posible exposición a animales o insectos y garrapatas vectores de enfermedades. Deben identificarse también los factores de riesgo para el cáncer, como el tabaquismo, el abuso del alcohol y la exposición laboral a sustancias químicas.

Los antecedentes familiares deben incluir información sobre las causas hereditarias de la fiebre (p. ej., la fiebre familiar del Mediterráneo).

Los registros médicos anteriores deben analizarse en busca de resultados previos en las pruebas, especialmente en aquellas que descartan con certeza determinados trastornos.

 

Examen físico

Debe registrarse la apariencia general, especialmente la presencia de caquexia, ictericia y palidez.

La piel debe inspeccionarse con cuidado para detectar eritemas locales (que indican un sitio de infección) y erupciones (p. ej., erupción malar en el lupus eritematoso sistémico); la inspección debe incluir el periné y los pies, especialmente en los diabéticos, que son susceptibles a las infecciones en estas zonas. El médico también debe buscar signos cutáneos de endocarditis, como nódulos subcutáneos eritematosos dolorosos en las puntas de los dedos (nódulos de Osler), máculas hemorrágicas no sensibles en las palmas o las plantas (lesiones de Janeway), petequias y hemorragias en astilla bajo las uñas.

Todo el cuerpo (en especial la columna, los huesos, las articulaciones, el abdomen y las tiroides) debe palparse para buscar zonas de aumento de la sensibilidad, hinchazones u organomegalias; se incluyen un tacto rectal y uno pelviano. La percusión de los dientes permite detectar dolor (que indica un absceso apical). Durante la palpación, debe notarse cualquier adenopatía regional o sistémica; por ejemplo las adenopatías regionales son características de la linfadenitis regional, en contraste con las adenopatías difusas de un linfoma. El corazón se ausculta en busca de soplos (que indican endocarditis bacteriana) y frotes (que indican pericarditis debida a un trastorno reumático o infeccioso).

A veces, las anomalías físicas clave de los pacientes con fiebre de origen desconocido son tan leves o sutiles que hacen necesario el examen físico repetido para detectar una causa (p. ej., con la detección de una adenopatía nueva, un soplo cardíaco, una erupción o un nódulo con una leve pulsación en la arteria temporal).

 

Historia clínica

Una  buena  historia  clínica  es  fundamental  para  orientar  el  diagnóstico; de hecho, la mayoría de las series afirman que la historia clínica y un examen físico completo sugieren el diagnóstico final en los pacientes con FOD. La historia clínica deberá recoger aspectos sobre las características de la fiebre (duración, intensidad, patrón que sigue), así como las manifestaciones que la acompañan; entre ellas conviene prestar especial  atención  a  los  síntomas  musculosqueléticos,  mucocutáneos, oculares y gastrointestinales. También deberán recogerse las  enfermedades  previas  del  paciente,  la  historia  de  viajes  recientes,  la  exposición  a  animales  y  los  medicamentos  que  toma, así como una breve historia familiar y social.

La anamnesis deberá tener en cuenta cualquier síntoma relevante. Así, la fiebre con picos agudos sugiere bacteriemias transitorias asociadas con infecciones piógenas, patrón que también se observa en la ARJ. La fiebre recurrente se observa en el paludismo, en las infecciones por Borrelia y en los linfomas, mientras que las fiebres recurrentes separadas por varios días sin hipertermia son más sugerentes de causas de fiebre periódica. La pérdida de peso significativa o el deterioro del crecimiento sugieren enfermedades crónicas de larga evolución, como la enfermedad  intestinal  inflamatoria.  El  dolor  articular  y  los  exantemas son característicos de las colagenopatías y de infecciones como la hepatitis B o la enfermedad de Lyme.

El antecedente de fiebre o infecciones recurrentes puede indicar un defecto inmunológico, como la neutropenia cíclica o las deficiencias de inmunoglobulinas. Debe  investigarse  en  profundidad  cualquier  contacto  con  individuos infectados o enfermos. Así, las guarderías pueden ser  una  fuente  de  exposición  a  enfermedades  transmisibles: mononucleosis, citomegalia, hepatitis o salmonelosis. El contacto con animales puede sugerir leptospirosis (perros, ratas), toxoplasmosis (gatos), psitacosis (aves) o salmonelosis (tortugas). Se debe interrogar sobre estancias en zonas campestres, picadura de garrapatas (enfermedad de Lyme, rickettsiosis) o picaduras de mosquito (arbovirosis). La historia alimentaria debe incluir datos sobre el consumo de carne cruda (brucelosis, toxoplasmosis), carne de caza (tularemia), pescado crudo (salmonelosis) y leche no pasteurizada (brucelosis, salmonelosis). Finalmente, los niños con picaduras pueden estar expuestos a enfermedades infecciosas, como la larva migrans visceral o la toxoplasmosis.

 

Signos de alarma

Los siguientes signos son de especial interés:

•                     Inmunodeficiencia

•                     Soplo cardíaco

•                     Presencia de dispositivos (p. ej., vías venosas, marcapasos, prótesis articulares)

•                     Viajes recientes a zonas endémicas

 

Interpretación de los hallazgos

Después de una anamnesis y un examen físico exhaustivos, son típicos los siguientes escenarios:

•                     Se descubren nuevos signos y síntomas que indican localización y que no estaban presentes o no fueron detectados o tratados en las exploraciones anteriores. Estos hallazgos se interpretan e investigan como se indica (ver Algunas causas de fiebre de origen desconocido (FOD) ).

•                     Con mayor frecuencia, la evaluación detecta solo hallazgos inespecíficos que aparecen en varias causas diferentes de fiebre de origen desconocido, pero a la vez identifica factores de riesgo que ayudan a dirigir las pruebas posteriores (p. ej., viajes a zonas endémicas, exposición a vectores animales, insectos o garrapatas). A veces, los factores de riesgo son menos específicos pero pueden sugerir una clase de enfermedad; por ejemplo la pérdida de peso sin anorexia coincide más con una infección que con un cáncer, el cual por lo general produce anorexia. Las causas posibles deben investigarse.

•                     En el escenario más complicado, los pacientes tienen sólo hallazgos inespecíficos y ningún o múltiples factores de riesgo, lo que hace necesario un abordaje lógico y secuencial de los estudios. Las pruebas iniciales se usan para limitar las posibilidades diagnósticas y decidir las pruebas siguientes.

 

Conclusiones

La Fiebre de origen indefinido representa el 0,5-3% de las hospitalizaciones pediátricas. Para un diagnóstico y un enfoque adecuados se necesita  tener  en  cuenta  la  etiología  más  frecuente,  así  como  distintos factores de interés, como la región geográfica, la época del año y la edad del paciente, elementos que afectan a la distribución de las distintas causas. Evaluación inicial en la fiebre de origen desconocido en niños. Las causas de la FOD generalmente se dividen, por orden de frecuencia, en infecciosas, enfermedades del colágeno, neoplasias y miscelánea. Hasta en un 25% de los casos de FOD, la fiebre se resuelve espontáneamente sin llegar a un diagnóstico concreto, a pesar de un adecuado manejo diagnóstico del paciente.

 En  la  mayoría  de  las  series  más  de  la  mitad  de  los  niños  hospitalizados  por  FOD  son  menores  de  6  años,  con  claro  predominio por el sexo masculino. La duración media de la fiebre suele oscilar en torno a 15-30 días, y ésta es en general mayor para los casos de etiología no infecciosa. La  etiología  infecciosa  es,  con  mucho,  la  causa  más  frecuente de FOD en niños menores de 6 años. Para los mayores de esa edad, aunque las infecciones siguen siendo la primera  causa,  en  una  proporción  sustancial  se  deberá  a  otros procesos no infecciosos, como conectivopatías y neoplasias. El grado de fiebre en los casos de FOD no está relacionado con el diagnóstico ni con el pronóstico.

La  anamnesis  exhaustiva,  el  examen  físico  completo  y  la  observación del paciente con repetición secuencial de la exploración  siguen  siendo  las  herramientas  más  útiles  y  las  que ofrecen mayor sensibilidad diagnóstica en el manejo del niño con FOD. Los estudios complementarios deberán realizarse de manera ordenada y secuencial. Los estudios que deben realizarse en la primera fase (hematimetría, analítica sérica y urinaria básica,  radiología  torácica  y  PPD)  pueden  llevarse  a  cabo  en  régimen ambulatorio para evitar costes de hospitalización. Los  estudios  complementarios  que  cabe  realizar  en  fases  posteriores de la investigación se decidirán en función de la sospecha  diagnóstica  y  se  llevarán  a  cabo  en  régimen  de  ingreso hospitalario. Hasta un 40% de los niños con FOD presentan un trastorno grave o secuelas permanentes, con una mortalidad entre el 6 y el  17%.  El  cuadro  genera  incomodidad  en  el  médico  y  ansiedad  en  la  familia,  por  lo  que  su  estudio  requiere  un  protocolo ordenado y sistemático para llegar a un diagnóstico correcto.

 

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