Ciencias t�cnicas y aplicadas
Art�culo de revisi�n
Efecto del CPAPN en la membrana hialina
Effect of CPAPN on the hyaline membrane
Efeito do CPAPN na membrana hialina
Correspondencia: grace-cede09@hotmail.com
*Recibido: 20 de diciembre de 2020 *Aceptado: 12 de enero de 2021 * Publicado: 08 de febrero del 2021
I. Licenciada en Terapia Respiratoria, Consultorio M�dico Obst�trico �Vernaza�, Guayaquil, Ecuador.
II. Magister en Gerencia de Servicios de Salud, Licenciado en Terapia Respiratoria, Tecn�logo Medico en Terapia Respiratoria, Hospital de Ni�o Roberto Gilbert Elizalde, Guayaquil, Ecuador.
�III. Magister en Gerencia de Servicios de Salud, Licenciada en Terapia Respiratoria, Tecn�loga Medica en Terapia Respiratoria, Carrera Terapia Respiratoria de la Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.
�IV. M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.
Resumen
El presente trabajo de investigaci�n en los efecto del CPAPN en paciente reci�n nacido con membrana hialina conociendo su principal riesgo la prematuridad que involucra la inmadurez pulmonar y deficiencia del neumocitos tipo II en producir surfactante pulmonar, siendo el responsable en mantener distendido el alveolo al final de la espiraci�n evitando su colapso total, la deficiencia del surfactante provoca atelectasia� con imagen de reticular difusa alveolar y su gravedad depender� de la cantidad de fosfol�pido que tenga el reci�n nacido pret�rmino. Utilizar CAPAN ha dado una oportunidad y avance tangible en experiencia ventilatoria no invasiva de tener exlentes resultados en la membrana hialina dando resoluci�n a la mayor�a de los casos, siendo de utilidad en los escasos tenencia de tecnolog�a ventilatoria invasiva, mitigando la necesidad de la enfermedad misma. Metodolog�a: se realiz� la revisi�n bibliogr�fica de art�culos del a�o 1999 hasta el 2020 utilizando las palabras de Membrana Hialina, Presi�n positiva continua en la v�a a�rea y reci�n nacido prematuro, obtenidos en, Scielo, Dialnet, Medigraphic, Irania journal, Celsus, Elsevier, Ediciones journal, Revista Chilena de Pediatria, Journal of nursing, Pud Med, Gu�a de ministerio de salud Paraguay y Revista Seden.� Conclusi�n: La presi�n positiva en la v�a a�rea demostr� ser un tratamiento ventilatorio no invasivo seguro de apoyo respiratorio a prematuros de bajo peso y de edad gestacional con membrana hialina, evitando el colapso pulmonar mitigando la dificultad respiratoria con la mejor�a de la oxigenaci�n tisular y di�xido carbono.�
Palabra clave: CPAPN y Membrana; hialina.
Abstract
The present undergraduate thesis work focuses on the research on the effects of CPAPN in a newborn patient with hyaline membrane knowing its main risk is prematurity that involves pulmonary immaturity and deficiency of type II pneumocytes in producing pulmonary surfactant, being responsible for When the alveolus is distended at the end of expiration, avoiding its total collapse, surfactant deficiency causes atelectasis with a diffuse alveolar reticular image and its severity will depend on the amount of phospholipid in the preterm newborn. Using CAPAN has given an opportunity and tangible advance in non-invasive ventilatory experience to have excellent results in the hyaline membrane, giving resolution to most cases, being useful in the scarce possession of invasive ventilatory technology, mitigating the need for the disease itself. Methodology: It is a bibliographic review of articles from 1999 to 2020 using the words Hyaline Membrane, Continuous Positive Airway Pressure and Preterm Newborn, obtained in Scielo, Dialnet, Medigraphic, Irania journal, Celsus, Editions journal, Revista Chilena de Pediatria, Journal of nursing, Pud Med, Gu�a de Ministerio de Salud Paraguay and Revista Seden. Conclusion: Positive airway pressure proved to be a safe non-invasive ventilatory treatment of respiratory support for low-weight premature infants and gestational age with hyaline membrane, avoiding lung collapse, mitigating respiratory difficulty with improved tissue oxygenation and dioxide carbon.
Keyword: CPAPN and Hyaline; Membrane.
Resumo
O presente trabalho de pesquisa sobre os efeitos do CPAPN em um paciente rec�m-nascido com membrana hialina sabendo que seu principal risco � a prematuridade que envolve imaturidade pulmonar e defici�ncia de pneum�citos tipo II na produ��o de surfactante pulmonar, sendo respons�vel por manter os alv�olos distendidos ao final da expira��o evitando Em seu colapso total, a defici�ncia de surfactante causa atelectasia com imagem reticular alveolar difusa e sua gravidade vai depender da quantidade de fosfolip�dios que o rec�m-nascido pr�-termo possui. O uso de CAPAN tem proporcionado oportunidade e avan�o tang�vel na experi�ncia ventilat�ria n�o invasiva de obter excelentes resultados na membrana hialina, dando resolu��o � maioria dos casos, sendo �til na limitada disponibilidade de tecnologia ventilat�ria invasiva, mitigando a necessidade da pr�pria doen�a . Metodologia: foi realizada uma revis�o bibliogr�fica de artigos de 1999 a 2020 utilizando as palavras Hyaline Membrane, Continuous positive pressure in the airway e premature newborn, obtidas em, Scielo, Dialnet, Medigraphic, Irania, Celsus, Elsevier, Ediciones journal, Revista Chilena de Pediatria, Revista de enfermagem, Pud Med, Gu�a de Ministerio de Salud Paraguay e Revista Seden. Conclus�o: A press�o positiva nas vias a�reas mostrou-se um tratamento ventilat�rio n�o invasivo seguro para suporte respirat�rio em prematuros de baixo peso e idade gestacional com membrana hialina, evitando o colapso pulmonar, mitigando o desconforto respirat�rio com melhora da oxigena��o tecidual e di�xido de carbono.
Palavras-chave: CPAPN e Membrana; hialino.
Introducci�n
El s�ndrome de dificultad respiratoria o enfermedad de la membrana hialina (EMH) es la enfermedad m�s frecuente en reci�n nacidos prematuros (RNP); es causada por d�ficit de surfactante pulmonar −sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que recubre los alveolos−, responsable de la estabilizaci�n distal del alveolo cuando existen vol�menes pulmonares bajos, o sea, el volumen de gas que entra y sale a trav�s de la v�a a�rea en un ciclo respiratorio (1). Se trata de una inmadurez del pulm�n del pret�rmino que no es solo bioqu�mica, d�ficit de surfactante pulmonar, sino tambi�n morfol�gica y funcional, ya que el desarrollo pulmonar a�n no se ha completado en estos ni�os inmaduros (2). Espec�ficamente cuando existe inmadurez pulmonar y en menor proporci�n inmadurez de la v�a a�rea. Es una enfermedad con atelectasia progresiva (3). Lo que ocasiona dificultad respiratoria que se inicia en las primeras horas de la vida extrauterina es la complicaci�n m�s frecuente asociada con la prematuridad (4).
Seg�n Gordon B. Avery et al (5) �El s�ndrome de distres respiratorio, m�s que un proceso patol�gico por s� mismo es un trastorno del desarrollo y se asocia habitualmente con el nacimiento prematuro�
Incidencia de la membrana hialina
La membrana hialina ocurre mundialmente y tiene un ligero predominio masculino. Los factores de riesgos m�s importantes incluyen menor peso y edad gestacional al nacimiento (6). La incidencia de esta enfermedad puede variar de un centro a otro e incluso si se tienen en cuenta grupos de peso de mayor riesgo, como es el caso de la comparaci�n de los resultados de 5 grupos colaborativos de reci�n nacidos menores de 1 500 g que incluyen Hospital Ram�n Sard� (Buenos Aires, Argentina), Grupo Colaborativo NEOCOSUR (Espa�a) y el resumen de la base de datos de la Universidad de Vermont, entre otros, donde se muestra una oscilaci�n de la incidencia de la membrana hialina entre 47,0 y 71,0 % (7).
Otros estudios plantean, con raz�n, que su incidencia aumenta inversamente respecto a la edad de gestaci�n; de manera que afecta a 60 % de los menores de 28 semanas y a menos de 5 % de los mayores de 34 semanas de edad gestacional. De manera similar, en las Gu�as de diagn�stico y tratamiento de Chile, se refiere que esta entidad es la causa m�s com�n de insuficiencia respiratoria en el reci�n nacido prematuro y la incidencia es mayor a menor edad gestacional (60 % en < 29 sem; 40 % en < 34 sem y por encima de 34 semanas es s�lo 5 %) (6). La incidencia de SDR entre los nacidos entre 27 y 32 semanas es mayor en los PEG. Otro estudio no muestra lo mismo: de 27 a 35 semanas encuentran menor incidencia de SDR entre los PEG (8).
Presentaci�n cl�nica
La falta de el surfactante pulmonar da como resultado colapso alveolar, dificultad respiratoria y, a menudo, requiere reanimaci�n al nacer especialmente con un peso al nacer <1000 g (9).
Los neonatos con SDR presentan al nacer o a las pocas horas del nacimiento signos cl�nicos de distres respiratorio que incluyen taquipnea, �quejido� espiratorio, retracciones y cianosis acompa�ado por un mayor requerimiento de ox�geno. Los hallazgos f�sicos incluyen estertores, mal intercambio a�reo, uso de los m�sculos respiratorios accesorios, aleteo nasal y tipos de respiraciones anormales que pueden estar complicados por la apnea (5). Las Retracciones fundamentalmente intercostales y subcostales y en menor grado xifoideas, debidas a las particulares caracter�sticas de la pared tor�cica del pret�rmino que tiende al colapso. Aleteo nasal es el aumento del tama�o de las fosas nasales durante la inspiraci�n. En el reci�n nacido, el flujo a�reo a trav�s de la nariz constituye m�s del 50% del flujo total. La cianosis central se produce cuando aumenta la hemoglobina no saturada por encima de 40-50 g/l. y generalmente aparece con PaO2 < 35 mmHg (8).� La ventilaci�n alveolar se reduce y se aumenta el trabajo respiratorio lo cual a su vez genera mayor necesidad de ox�geno (6). Es com�n en las primeras 24 horas de vida, y durante varios d�as m�s, se produzca un aumento de los requerimientos de ox�geno y sea necesario un soporte ventilatorio (25).
Hipoxemia y acidosis
La producci�n de surfactante es un estado din�mico muy susceptible a la falta de ox�geno; si �ste disminuye se deja de producir. La relaci�n ventilaci�n/perfusi�n se altera por la hipoventilaci�n pulmonar, lo que resulta en hipoxemia que debe evitarse a toda costa por el c�rculo vicioso con da�o tisular, menor producci�n de surfactante y m�s hipoventilaci�n, adem�s de las otras complicaciones de la hipoxemia.
Pulmones en vidrio esmerilado o con imagen reticulogranular
Los hallazgos radiogr�ficos est�n mal definidos variando desde la normalidad a refuerzo de la trama broncovascular hiliar, presencia de l�quido pleural, derrame en cisuras, hiperinsuflaci�n e, incluso, patr�n reticulogranular (10). Los pulmones hipoventilados y con sombras nodulares finas difusas en ambos pulmones, que en algunas zonas se acompa�an de broncograma a�reo, suelen ser patr�n radiol�gico de la enfermedad de membrana hialina grave (11).�
Presi�n positiva continua en la v�a a�rea - CPAPN.
Los estudios multic�ntricos m�s recientes muestran que en pacientes de 26 a 29 semanas, que son manejados de forma inicial con presi�n positiva continua a las v�as a�reas (CPAP), se reduce la necesidad de intubaci�n o uso de surfactante hasta en un 50%(12). El CPAP se sustenta en el mantenimiento de una presi�n supra-atmosf�rica (o presi�n positiva), durante la espiraci�n en un individuo que respira espont�neamente. A�n cuando la presi�n positiva se administra en forma continua, tanto durante la inspiraci�n como la espiraci�n, el efecto de mantener una presi�n transpulmonar elevada se realiza durante la espiraci�n (13). Se denomina �CPAP �ptimo� a la PPC que permite la m�xima entrega de ox�geno (O2) a los tejidos, la cual a su vez depende del contenido de O2 arterial (concentraci�n de hemoglobina y saturaci�n), del gasto card�aco y de otros factores (25).�� Es importante destacar que el uso temprano de esta presi�n positiva minimiza el riesgo de complicaciones asociadas con la intubaci�n y el trauma de las v�as respiratorias. Como alternativa a la oxigenoterapia existe la presi�n positiva continua en las v�as respiratorias (CPAP) - a trav�s de las c�nulas nasales - mejorando la ventilaci�n y perfusi�n, protegiendo el sistema surfactante, regulando la respiraci�n disminuyendo el trabajo respiratorio, reduciendo la resistencia vascular pulmonar y previniendo el colapso alveolar (14).
La CPAP mejora la expansi�n pulmonar y el aclaramiento de l�quidos y, si se aplica temprano, la CPAP ayudar� en la fase de transici�n y mejorar� la oxigenaci�n. Es la presi�n espiratoria final positiva la que ayudar� a formar y mantener la FRC. Comenzar la CPAP inmediatamente despu�s del nacimiento en beb�s extremadamente prematuros que respiran espont�neamente es crucial porque el pulm�n no compatible colapsar� y es m�s probable que se requiera presi�n positiva para abrir el pulm�n con el consiguiente riesgo de lesionar el pulm�n. Por lo tanto, al nacer, antes de que se establezca la CRF, es probablemente el momento menos seguro para utilizar la ventilaci�n con presi�n positiva en los reci�n nacidos prematuros (15).
�C�mo iniciar CPAP-N?
Existe consenso entre los autores escandinavos y los americanos en utilizar un m�nimo de presi�n de 5 cm. No existe a�n consenso en cuanto a si elevar la presi�n a 6, 7 u 8 cm H2O, o bien mantener solamente 5 cm H2O y elevar �nicamente la FiO2 en caso necesario (16).
Para el buen funcionamiento del sistema CPAP es necesario proveer un flujo de gas (mezcla de O2 y aire comprimido) entre 5 a 10 l/m, generalmente con un flujo cercano a 5 l/min ya es posible administrar la presi�n positiva continua - PPC deseada en la mayor�a de los neonatos. Una presi�n positiva continua� (PPC) que depender� de las necesidades o estado respiratorio del RN, siendo recomendado una presi�n entre 4 a 7 cmH2O, debiendo la misma ser modificada de forma din�mica acorde al estado cl�nico-respiratorio y/o radiol�gico-laboratorial del neonato, una FiO2 que se ajustar� seg�n los objetivos de saturaci�n y/o PaO2 deseados acorde a la gases exhalado control gasom�trico - EG y patolog�a del neonato con una temperatura alrededor de 37o C y una humedad cercana al 100% de los gases inspirados (14).
Par�metros �ptimos
Para la aplicaci�n de la CPAP nasal en la pr�ctica cl�nica diaria es importante tener en cuenta tanto las caracter�sticas del paciente, como las de su enfermedad. En t�rminos generales, se considera una presi�n m�nima de 5 cm de H2O, que se puede ir aumentando hasta 7-8 cm de H2O, o incluso 10 cm de H2O si se precisa (17) (18), especialmente en ni�os con enfermedad de las membranas hialinas (EMH), en que se valoren la situaci�n cl�nica, las necesidades de ox�geno y el grado de insuflaci�n pulmonar mediante radiograf�a. No hay unos criterios concretos para la retirada de la CPAP nasal, se cree que se debe esperar a que el ni�o se encuentre estable, sin presentar episodios de apnea, con necesidades bajas de ox�geno y con una presi�n no mayor de 5 cm de H2O (19).
Efecto del CPAPN en la v�a a�rea
En los primeros momentos la radiolog�a pulmonar puede ser normal, pero posteriormente ir� apareciendo el patr�n t�pico del SDR. Este se caracteriza por disminuci�n del volumen pulmonar, opacificaci�n difusa con un patr�n ret�culonodular (aspecto de �vidrio esmerilado�) y broncograma a�reo (20). El efecto de la presi�n positiva sobre ambas fases del ciclo respiratorio permite aumentar la presi�n media de la v�a a�rea, con el consecuente aumento de la capacidad residual funcional (CRF), y disminuci�n del trabajo respiratorio en situaciones cl�nicas donde exista una reducci�n de la CRF (Figura 1); La CPAP produce un r�pido alivio de la disnea y mejor�a del intercambio gaseoso comparado con la respiraci�n espont�nea, siempre que no exista hipercapnia ya que, como se ha dicho, esta modalidad no aumenta la ventilaci�n (21).
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Figura 1: Radiograf�a del t�rax anteroposterior que muestra enfermedad de membrana hialina grado II con aplicaci�n de surfactante al nacer y presi�n positiva de la v�a a�rea nasal con evoluci�n de membrana hialina a grado I, 6 horas despu�s del manejo ventilatorio (21).
El aumento de la presi�n intrator�cica puede disminuir el gasto cardiaco, esto es mayor en pacientes con hipovol�mia. El CPAP reduce la resistencia vascular pulmonar al mejorar la oxigenaci�n (22). Tal parece que seguir esta estrategia en el manejo de los ni�os reci�n nacidos, reduce la necesidad de emplear ventilaci�n mec�nica, evitando as� el riesgo de lesi�n pulmonar cr�nica o displasia broncopulmonar que ocasiona la ventilaci�n asistida (23). De acuerdo a lo anterior se podr�a hablar de un CPAP �ptimo a la presi�n positiva que permite la m�xima entrega de ox�geno (O2) a los tejidos sin que disminuya el gasto card�aco (24).��
Discusi�n
Este trabajo de revisi�n bibliogr�fica nos demuestra y hace referencia�� a la utilidad de la presi�n positiva en la v�a a�rea del reci�n nacido con membrana hialina de manera precoz y oportuna brind�ndole la opci�n de mejorar su ventilaci�n pulmonar, traduciendo disminuci�n en la tasa de mortalidad, mayor supervivencia, el uso precoz del CPAPN disminuye el uso de fio2 con su descenso, sus complicaciones y la ventilaci�n mec�nica invasiva. Adem�s la eficacia del uso del CPAPN es similar al estudio de L�pez Maestro, M. y col (27). Donde observo una disminuci�n en el d�a que precisaron el ox�geno sin que hayan tenidos efectos adversos. Coinciden con los resultados de la investigaci�n de Mar�a Irene Carrillo Mayanquer y col (28). De coincidir con el uso de cpapn disminuye el uso significativo del surfactante pulmonar.
La eficacia del uso temprano del cpapn seg�n Dr. Guillermo Adolfo Tena (22). El uso temprano se ha vuelto una realidad en los pacientes con membrana hialina obteniendo excelentes resultados sin pretender indicar que se ha la soluci�n.
Talita Nunes dos Santos y Col (14). Menciona que las interfaces usadas en el cpapn se deben colocar a las medidas por peso y edad gestacional, debido al da�o que podr�an causar las puntas nasales y su protector de tabique.
Los estudios de Morales Barquet y Col (12). coinciden con el uso temprano de cpapn en la sala de parto una vez que se haya diagnosticado la membrana hialina obteniendo una temprana retirada del cpapn y la no necesidad del uso de ventilaci�n mec�nica.
Conclusi�n
La presi�n positiva en la v�a a�rea demostr� ser un tratamiento ventilatorio no invasivo seguro y eficaz en los trastornos ventilatorios y de perfusi�n pulmonar causado por la membrana hialina en el reci�n nacido prematuros de bajo peso, resultado de la inmadurez alveolar de neumocitos tipo II incapaz de producir el surfactante pulmonar agente tensoactivo esencial en mantener distendido los alveolos, El CPAPN optimo y su log�stica correcta de aplicaci�n nos garantiza una adecuada oxigenaci�n tisular corrigiendo las atelectasia� y manteniendo el pulm�n distendido de manera funcional, prevaleciendo el intercambio gaseoso.
Referencias
1. Yaquel�n P�rez Mart�nez, Yasl�n Delgado Rodr�guez, Odalis de la Caridad Ar�z Mili�n, Modesta G�mez Fern�ndez. Enfermedad de la membrana hialina en el Hospital Ginecobst�trico Mariana Grajales. [Internet]. Revista cient�fica Villa Clara. Medicent Electr�n.� 2017 jul.-sep.;21(3).
2. Mario Alberto Arrieta-Mendoza y Arnoldo Salas-Delgado. Tabaquismo paterno como factor de riesgo para el desarrollo de S�ndrome de Distres Respiratorio (SDR) en el reci�n nacido (RN). [Internet]. Revista gaceta m�dico de M�xico.� 2016;152:618-21
3. Steven M. Donn � Sunil K. Sinha. Manual de asistencia Respiratoria en neonatolog�a. Buenos Aires. 1 ra edici�n. Ediciones Journal S. A. 2000.
4. Drs. Helen De Nobrega-Correa, Eduardo Reyna-Villasmil, Joel Santos-Bol�var, Jorly Mej�aMontilla, Nadia Reyna-Villasmil, Duly Torres-Cepeda. Enfermedad de membrana hialina en reci�n nacidos de pacientes preecl�mpticas. [Internet]. Rev. Obstet. Ginecol. Venez. 2012;72(2):77-82.
5. Seg�n Gordon B. Avery, Mary Ann Fletcher, Mhairi G. Mac Donald. Neonatolog�a, Fisiolog�a y manejo del reci�n nacidos. Quinta edici�n. Editorial m�dica Panamericana S.A. 1 de julio 2010.
6. �ngela Hoyos MD. Pautas del reci�n nacidos. Bogot� � Colombia. Sexta edici�n. Editorial M�dica CELSUS. 2015.
7. Dr. Andr�s Armando Morilla Guzm�n, Dra. Vilma In�s Tamayo P�rez, Dr. Eugenio Carro Puig y Dra. Liliam Susana Fernandez Braojos. Enfermedad de la membrana hialina en Cuba. [Internet]. Rev Cubana Pediatr 2007; 79(2).
8. Augusto Sola. Cuidados neonatals � Descubriendo la vida de un reci�n nacidos enfermo. Buenos aires- argentina. 1ra edici�n. Edimed � Ediciones M�dicas. 2011.
9. Mahmood NooriShadkam M.D., Mohammad Hossein Lookzadeh M.D., Mahmood Taghizadeh M.D., Azam Golzar M.D., Zahra NooriShadkam M.D. Student. Diagnostic value of gastric shake test for hyaline membrane disease in preterm infant. [Internet]. Iranian Journal of Reproductive Medicine Vol. 12. No. 7. pp: 487-492, July 2014.
10. Coto Cotallo GD, L�pez Sastre J, Fern�ndez Colomer B, �lvarez Caro F, Ib��ez Fern�ndez A. Reci�n nacido a t�rmino con dificultad respiratoria: enfoque diagn�stico y terap�utico. Asociaci�n espa�ola de pediatria. [Internet]. Protocolos actualizados al a�o 2008.
11. Donoso F Alejandro, Cruces R Pablo, Linares P Marcela. Caso cl�nico-radiol�gico para diagn�stico. Rev. chil. pediatr.� [Internet]. 2006�� Ago [citado� 2020� Sep� 17] ;� 77( 4 ): 392-394. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370- 41062006000400009&lng=es.� http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062006000400009
12. D.A. Morales-Barquet a,∗, E.R. Reyna-R�os b, G. Cordero-Gonz�lez c ,G. Arreola-Ram�rez d, J. Flores-Ortega e, C. Valencia-Contreras e ,L.A. Fern�ndez-Carroceraf y R. Villegas-Silvag. Protocolo cl�nico de atenci�n en el reci�n nacido con s�ndrome de dificultad respiratoria. PERINATOLOG�A Y REPRODUCCI�N HUMANA. Revista Elsevier.� 27 de julio de 2015.
13. DR. JULIO DANIEL MAZZOLENI INSFRAN Ministro de Salud P�blica y Bienestar Social. GU�A T�CNICA DE MANEJO DE LA PRESI�N POSITIVA CONTINUA. [internet]. 31 de octubre 2018.
14. Talita Nunes dos Santos, Ana Alice Guimar�es Costa, Celso da Silva Gomes.� NASAL PRONGS IN PREMATURE NEWBORNS: PERSPECTIVE IN NURSING CARE. [Internet]. Revista de Enfermeria. Journal of nursing. Recife, 9(Suppl. 4):8071-8, May., 2015.
15. Kajsa Bohlin M.D. P.H.D. RDS�CPAP or surfactant or both. [Internet]. Foundation Acta Pediatrica � Norturing the child. 2012 101 (Suppl. 464), pp. 24�28.
16. Osorno Covarrubias Lorenzo. Papel actual de la presi�n positiva continua en la v�a a�rea en el s�ndrome de dificultad respiratoria y nuevas evidencias. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.� [revista en la Internet]. 2012� Dic [citado� 2020� Nov� 09] ;� 69( 6 ):422430.Disponibleen:http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-11462012000600003&lng=es.
17. MSc. Ana Miriam Clemades M�ndez, Dra. Yinet Mederos Cabana, MSc. Orlando Rafael Molina Hern�ndez, Dra. Yuleiny P�rez Santana, Lic. Herikles Romero Ibarra, MSc. Isnay Arbelo Hern�nde. Presi�n positiva continua nasal en neonatos de Villa Clara. Revista Cubana de Pediatr�a. [Base de datos en l�nea].� 2015. Volumen 87. Disponible en http://scielo.sld.cu.
18. Vald�s VNO, Vald�s LA, Garc�a RJF. Morbimortalidad del reci�n nacido prematuro tard�o. Arch Inv Mat Inf. 2015;7(2):69-76.
19. Ana Mar�a S�nchez, Dolores Elorza y Jes�s P�rez. Ventilaci�n mec�nica no invasiva. Presi�n positiva continua en la v�a a�rea y ventilaci�n nasal. [Internet]. Servicio de Neonatolog�a. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espa�a. 2009;7(1):16-23.
20. C. GONZ�LEZ ARMENGOD, M.F. OMA�A ALONSO. S�ndrome de distr�s respiratorio neonatal o enfermedad de membrana hialina. Protocolos de neonatolog�a. Servicio de Pediatr�a. Unidad de Neonatolog�a. Hospital Universitario R�o Hortega. Valladolid. VOL. 46 SUPL. 1, 2006.
21. Gerardo Ferrero R. XII. Modos ventilatorios en ventilaci�n no invasiva. [Internet]. Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 240-250.
22. Tena MGA. Utilizaci�n Temprana de CPAP Nasal en Reci�n Nacidos con Membrana Hialina. Pediatr Mex. 1999;1.2(6):15-20.
23. Gonz�lez, Alicia Santa Cortes et al. �Evoluci�n de ni�os prematuros con membrana hialina seg�n su manejo ventilatorio.� (2012).
24. Dr. Germ�n M�hlhausen M.� Uso actual de Presi�n Positiva Continua en la V�a A�rea (CPAP) en reci�n nacidos. Revista Pediatr�a Electr�nica.� [en l�nea] 2004, Vol. 1, N� 1. ISSN 0718-0918.
25. Hern�ndez Guillermo David -L�pez, Ra�l Cer�n-Ju�rez, Diana Escobar-Ortiz,* Leticia Graciano-Gayt�n,* Luis Antonio Gorordo-Delsol, et al. Rojo Retiro de la ventilaci�n mec�nica,���������� Med Crit 2017;31(4):238-245 https://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2017/ti174j.pdf
26. Villanueva Dina Garc�a, Insuficiencia respiratoria neonatal, Intersistemas S.A. de C.V. Impreso en M�xico. 2016� https://www.anmm.org.mx/publicaciones/PAC/PAC_Neonato_4_L2_edited.pdf
27. L�pez Maestro, M. P�llas Alonso, C.R., Mu�oz Labi�n, M. Ac,. Barrio Andr�s, M. Ac., Medina L�pez, C., & de la Cruz B�rtolo J., (2006). Uso de la CPAP en la estabilizaci�n inicial de los ni�os con un peo al nacimiento menor de 1.500 g. Anales de Pediatria, 64(5), 422-427. Doi: 10.1157/13087868.
28. Mar�a Irene Carrillo Mayanquer1, 4*, Paola Elizabeth Basantes Torres1*, Fernando Aguinaga Romero2, Fernando Agama3, Freud C�ceres Aucatoma1, Alfredo Naranjo5, Miguel Hinojosa. (2019). Uso temprano de ventilaci�n mec�nica no invasiva en prematuros y su relaci�n con el s�ndrome de distr�s respiratorio. REVISTA ECUATORIANA DE MEDICINA Y CIENCIAS BIOLOGICAS Volumen 40.No.1.doi.org/10.26807/remcb.v40i1.656.
�2020 por los autores.� Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).