Ciencias de la Salud
Artículo de revisión
Invaginación intestinal: Aspectos clínicos en pacientes pediátricos
Intestinal invagination: Clinical aspects in pediatric patients
Invaginação intestinal: Aspectos clínicos em pacientes pediátricos
Cristhian Ramiro Vergara-Macías I
https://orcid.org/0000-0002-7781-1923
Johnny Javier Zambrano-Mendoza II
https://orcid.org/0000-0001-6006-9307
Correspondencia: cvergaramacias@gmail.com
*Recibido: 29 de enero de 2020 *Aceptado: 24 de febrero de 2020 * Publicado: 16 de abril de 2020
I. Médico Cirujano, Investigador Independiente, Portoviejo, Ecuador.
II. Médico, Investigador Independiente, Portoviejo, Ecuador.
Resumen
El objetivo de este ensayo fue describir el manejo clínico en pacientes pediátricos con diagnóstico de invaginación intestinal. Como forma de realizar este análisis se consultó fuentes bibliográficas confiables e investigaciones recientes sobre esta área temática, con el interés de ofrecer una visión general acerca de la invaginación intestinal, como patología frecuente en pediatría. Se concluye que la invaginación intestinal constituye una emergencia médica, cuyo abordaje inmediato evita complicaciones. El tratamiento de elección más usado en los países desarrollados es la desinvaginación guiada por imagen, mientras que, en los países en vías de desarrollo, el tratamiento quirúrgico continúa siendo el más utilizado. La intervención realizada oportunamente evita complicaciones intestinales mayores.
Palabras claves: Invaginación intestinal; manejo clínico.
Abstract
The objective of this trial was to describe the clinical management in pediatric patients diagnosed with intestinal invagination. As a way to carry out this analysis, reliable bibliographic sources and recent research on this subject area were consulted, with the interest of offering an overview of intussusception, as a common pathology in pediatrics. It is concluded that intestinal invagination constitutes a medical emergency, whose immediate approach avoids complications. The most widely used treatment of choice in developed countries is image-guided disinvagination, while in developing countries surgical treatment continues to be the most widely used. The timely intervention avoids major intestinal complications.
Keywords: Intestinal invagination; clinical management.
Resumo
O objetivo deste estudo foi descrever o manejo clínico em pacientes pediátricos diagnosticados com invaginação intestinal. Como forma de realizar essa análise, foram consultadas fontes bibliográficas confiáveis e pesquisas recentes sobre essa área, com o interesse de oferecer uma visão geral da intussuscepção, como patologia comum em pediatria. Conclui-se que a invaginação intestinal constitui uma emergência médica, cuja abordagem imediata evita complicações. O tratamento de escolha mais amplamente utilizado nos países desenvolvidos é a desinvaginação guiada por imagem, enquanto nos países em desenvolvimento o tratamento cirúrgico continua sendo o mais amplamente utilizado. A intervenção oportuna evita complicações intestinais graves.
Palavras-chave: Invaginação intestinal; manejo clínico.
Introducción
La invaginación intestinal es una patología frecuente en la población pediátrica y, constituye una de las causas principales de consulta por dolor abdominal y obstrucción abdominal. Se considera una urgencia médico-quirúrgica, que amerita atención inmediata. Es así que, el diagnóstico temprano es crucial para decidir el manejo de estos pacientes. En este sentido, Behrman y cols. (2004) señalan que “es una enfermedad potencialmente grave y constituye la causa más frecuente de obstrucción intestinal en niños de 3 meses a 5 años de edad.” Igualmente, este autor ha expresado que “si bien la mayoría de las invaginaciones no estrangulan al intestino en las primeras 24 horas, con posterioridad, pueden evolucionar a gangrena intestinal y shock. Muy pocas se reducen espontáneamente.” Behrman y cols. (2004). A este respecto, Navarro y Daneman (2004) manifiestan que “la reducción espontánea es más frecuente en las invaginaciones de intestino delgado (IID), respecto de las invaginaciones ileocólicas.
En relación a lo anterior, “las invaginaciones se clasifican según su ubicación en íleo cólica, íleoileo-cólica, colo-cólica y la invaginación del intestino delgado (yeyuno-yeyunal e ileo-ileal).” Delgado (2016: p. 556). En la población infantil, de acuerdo con Waseem y Rosenberg (2008), “el 90% de las invaginaciones intestinales son idiopáticas o primarias.” Del mismo modo, señalan estos autores que en los casos secundarios “el divertículo de Meckel es el hallazgo más frecuente. Otras etiologías posibles son pólipos intestinales y linfoma, especialmente en niños mayores. Se han descrito casos en niños con púrpura de Schönlein-Hennoch, síndrome urémico hemolítico y fibrosis quística.”
En cuanto a los síntomas clínicos Pachano y cols. (2015) señalan que “son compromiso del sensorio, dolor abdominal, vómitos biliosos, distensión, masa abdominal palpable, fiebre, deposiciones con sangre o "en jalea de grosella". De manera similar, la presentación clínica de la invaginación intestinal, según Navarro y Daneman (2004) se manifiesta de la siguiente manera:
De comienzo agudo, dolor abdominal cólico intermitente, compromiso del estado general y a veces hematoquezia. Este cuadro clínico corresponde a las invaginaciones ileocólicas, ileoileocólicas y colocólicas, que requieren resolución inmediata ya sea mediante técnicas de reducción guiadas por imágenes o, en casos seleccionados recurriendo a la cirugía, de elección vía laparoscópica.
Con relación al diagnóstico, de acuerdo con Bines (2004) “el diagnóstico de invaginación intestinal exige alto grado de sospecha.” Así, Khorana y cols. (2015) indican que “además de la clínica que es el pilar principal, la radiología tiene un papel muy importante. La ecografía, fundamentalmente, y la radiografía simple de abdomen proporcionan imágenes características…muy útiles para la identificación de esta patología...”Asimismo, Munden y cols. (2007) señalan que “con el uso cada vez más frecuente de la ultraso-nografía abdominal (US), ha aumentado la pesquisa de invaginaciones de intestino delgado (IID).”Igualmente, Bello y cols. (2009) afirman que: “el estudio contrastado de colon con aire o bario permite el diagnóstico y puede ser a su vez terapéutico.” De modo similar, Cunha y cols.(2005) manifiestan que: “aunque la tomografía de abdomen tiene alta sensibilidad, no es de elección por su elevado costo, difícil acceso, alta irradiación y necesidad de anestesia.”
Partiendo de lo antes señalado se tiene que esta investigación tuvo como objetivo: describir el manejo clínico en pacientes pediátricos con diagnóstico de invaginación intestinal.
Desarrollo
La invaginación intestinal es una patología frecuente en la edad pediátrica que constituye una de las principales causas de obstrucción intestinal en este grupo etario, de no ser tratada adecuadamente y de forma inmediata puede causar la muerte del paciente. De acuerdo con Pachano y cols. (2015) “consiste en la introducción de un segmento intestinal, generalmente el íleon terminal en el segmento inmediatamente distal (colon ascendente) haciendo que progrese por la peristalsis fisiológica intestinal, lo que provoca un cuadro de obstrucción intestinal aguda. En la misma línea, George y cols. (2010) indican que: “esto ocasiona obstrucción del drenaje linfático y venoso con el consiguiente edema de la pared intestinal, potencial isquemia, translocación bacteriana, necrosis y perforación del segmento de intestino comprometido si no es tratado oportunamente.”
A nivel mundial, Según Khorana y cols. (2016), se registra una incidencia de esta patología de 1-4 en cada 2000 niños. De mismo modo Jiang y cols. (2013) indica que “se reporta una mayor incidencia en Australia, Hong Kong, Israel, Vietnam, y Corea del Sur. Por su parte, esta patología tiene “una incidencia de 30 a 35/ 100000 niños menores de 24 meses, tanto en Chile, como en Estados Unidos, siendo ligeramente mayor en Hong Kong e Inglaterra. O´Ryan y cols. (2003)
Asimismo, en Latinoamérica se considera que la incidencia estaría alrededor de los 32.5 a 38.9 por 100.000 niños menores de 24 meses.” Sáez (2004). En Perú, de acuerdo con Rodríguez (2016: p.10), en el período 2000- 2001 se estimó una incidencia de 47-55 por 100.000 menores de 24 y 12 meses de edad. En relación a Ecuador, no se cuenta con cifras oficiales al respecto, pero un estudio realizado en el hospital “Roberto Gilbert Elizalde” de la ciudad de Guayaquil reportó 50 casos anuales en niños menores de 1 año.” Naveda, (2010)
En cuanto al tipo de invaginaciones, estas se pueden desarrollar en cualquier punto del tubo digestivo. Moncayo y Pérez (2018:p. 27) señalan que: “la invaginación intestinal puede ser: Entero-enterar (Ilio-ilial o yeyuno-yeyunal), íleo-cólica (más frecuente), colo- colónica, ilio-cecocolica.” Según, Apelta y cols. (2013) “el 95% de las invaginaciones son íleo cólicas y comprometen el colon proximal, válvula ileocecal, apéndice e íleon distal. Con menor frecuencia se puede presentar una invaginación Colo Cólica o íleo íleal.”
En cuanto a la fisiopatología, en la edad pediátrica, según expresan Pachano y cols. (2015) “el 90% de los casos son idiopáticas y se presentan con más frecuencia en lactantes sanos de 6 a 12 meses de edad.” En este mismo marco, Stringer y cols. (1992) señalan que “sólo en 2 a 12% existe un factor anatómico causal que actúa como cabeza de la invaginación. Las causas más frecuentes de invaginación secundaria son divertículo de Meckel en los menores de 2 años, y pólipos y tumores en los mayores.”
En el mismo orden, estos autores señalan que la invaginación intestinal “ocurre alrededor de la válvula ileocecal en el 95% de los casos y es de tipo ileo-cólica en más del 80% de los pacientes. Del mismo modo afirman que “la edad de presentación más común es entre los 5 meses y los 2 años de vida, describiéndose incluso casos de intususcepción intrauterina. Stringer y cols. (1992). Al mismo tiempo, se afirma que esta patología afecta al sexo masculino en 60 a 70%. A tal efecto, Huppertz y cols. (2006) señalan que: “la afectación en varones es más frecuente y la relación niña: niña es de entre 1,2:1 y 2,4:1, respectivamente.”
En relación a la presentación clínica, la invaginación intestinal se manifiesta en los niños con signos y síntomas que se caracterizan, de acuerdo con Anido y cols. (2015 “por la triada clásica donde se presenta masa abdominal palpable en forma de salchicha, heces color rojo (como jalea de grosella) y dolor abdominal agudo; además de vómitos.”
Respecto al diagnóstico, expresa Delgado (2016: p. 557) “en los niños más del 60% de los casos, el diagnóstico se comprueba con la radiografía simple de abdomen, sin embargo, los estudios han demostrado que tiene una sensibilidad y especificidad reducida.” Asimismo, Anido y cols. (2015) señalan que “el ultrasonido abdominal es el método diagnóstico de elección, por tener una sensibilidad diagnóstica de 98 a 100%.” De manera similar, Delgado (2016: p. 557) afirma que “la tomografía computarizada de abdomen se considera hoy el método radiológico más sensible para el diagnóstico de invaginación.” De manera tal que “la precisión diagnóstica de la tomografía va de 58 a 100% en los últimos informes y se utiliza en aquellos casos más complejos donde se necesita mayor precisión o en casos de neoplasias. Bezares y cols. (2014).
En cuanto al tratamiento de la invaginación intestinal en la edad pediátrica, Apelta y cols. (2013) indican que: “en la edad pediátrica el tratamiento de elección es la reducción radiológica de invaginación intestinal (aire (ACE) o enema de solución salina) es un éxito en más de 80% de los pacientes.” Sin embargo, “ante el fracaso del colon por enema se realiza una laparotomía terapéutica que podrá o no requerir la resección y anastomosis del segmento afectado. Pachano y cols. (2015). En el mismo marco, Apelta (2013) manifiesta que “la vía de abordaje laparoscópica es actualmente de elección en muchas patologías quirúrgicas pediátricas y sus indicaciones han sido expandidas progresivamente incluyendo la invaginación intestinal aguda.” Igualmente, “la indicación quirúrgica se realiza cuando el colon por enema fracasa o en aquellos pacientes en que la reducción por enema está contraindicada como peritonitis, shock o perforación intestinal. Pachano y cols. (2015).
Por su parte, Hernández y cols. (205) manifiestan que dentro de las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la invaginación intestinal se pueden mencionar:
· Cuando los intentos de reducción no operatoria fallan.
· El paciente presenta inicialmente signos de peritonitis, perforación o choque.
· Se ha producido una perforación durante la reducción.
· Presencia de signos radiológicos de perforación o de oclusión mecánica al ingreso.
· Otras indicaciones para el tratamiento operatorio, aunque en algunos casos relativas, son los pacientes con más de 48 horas de evolución de los síntomas, los niños mayores de 2 años y la identificación de una causa anatómica.
Sobre este particular, según Niramis y cols. (2010) “en los países desarrollados, la desinvaginación guiada por imagen constituye el tratamiento de elección, con porcentajes de éxito superiores a 80%.” Por el contrario, en los países en vías de desarrollo, el tratamiento quirúrgico continúa siendo el más utilizado. Ekenze y Mgbor (2011). Así, Abate (2004) expresa que “en un estudio multicéntrico realizado en 11 países de América latina, la invaginación intestinal fue resuelta con cirugía en 84% de los casos.” Como constata en un estudio realizados en las cifras similares se encuentran en estudios realizados en países de la región, como “Argentina. Abate y cols. (2006) y Chile. Yalda y cols. (2004)), donde los porcentajes de cirugía fueron 93,5% y 81% respectivamente.
En Ecuador, en un estudio realizado por Castillo y cols. (2011) se indica que “(99%) fueron intervenidos quirúrgicamente dentro de las 24 primeras horas de ingreso, realizándose en la mayoría de los casos Laparotomía exploratoria + desinvaginación intestinal por taxis + lavado de cavidad, con una estancia hospitalaria <10 días.” De manera similar Lasso (2016) en su investigación señala que: “la resolución de la invaginación fue en un 12% con enema baritado y en 88% la laparotomía.”
Es importante reconocer que, la aplicación de técnicas de reducción no quirúrgicas de la invaginación intestinal es aún limitada en los países en desarrollo. En cuanto a la intervención quirúrgica, la laparotomía sigue siendo el método de elección, en estos países tal como lo confirman los diversos estudios en la región.
Conclusiones
La invaginación intestinal es una patología que se presenta frecuentemente en pediatría. Constituye una emergencia médica que amerita atención inmediata para evitar aparición de complicaciones en el cuadro clínico del paciente y que presenta un cuadro típico. Por tanto, se debe favorecer el diagnóstico y tratamiento temprano. Su frecuencia es variable. La gran mayoría es de origen idiopático y es la causa más frecuente de la obstrucción intestinal niños en lactantes y en el transicional.
En cuanto al tratamiento, en los países desarrollados el tratamiento de elección, según diversos estudios es la desinvaginación guiada por imagen. Por el contrario, en los países en vías de desarrollo, el tratamiento quirúrgico continúa siendo el más utilizado. Así, la cirugía realizada oportunamente evita complicaciones intestinales mayores.
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